內(nèi)科鑒別診斷.doc

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1、1循環(huán)系統(tǒng)1、冠心病及胸痛的鑒別：1、主動(dòng)脈夾層分離：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線(xiàn)胸片示主動(dòng)脈增寬，X線(xiàn)CT或磁共振主動(dòng)脈斷層示像以及超聲心動(dòng)圖探測(cè)到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的血液，可確立診斷。2、主動(dòng)脈瓣狹窄：可出現(xiàn)勞力性胸痛表現(xiàn)，多伴有心功能不全，體格檢查可于主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及明顯的收縮期雜音，結(jié)合心超檢查可鑒別。3、消化性潰瘍：可出現(xiàn)劍突下疼痛，多與進(jìn)食相關(guān)且伴有反酸，飽脹，噯氣等癥狀，GI

2、或消化道內(nèi)鏡可幫助鑒別。4心肌梗塞：患者有突發(fā)強(qiáng)烈心前區(qū)疼痛，口服硝酸酯類(lèi)藥物無(wú)好轉(zhuǎn)，可有心臟雜音，心電圖有S-T段及T波改變，心肌酶譜和肌鈣蛋白升高。嚴(yán)重時(shí)可有全身血壓下降。5心包炎：有心前區(qū)疼痛，常有發(fā)熱，心包摩檫音、心濁音界變化或心包填塞表現(xiàn)，心電圖S-T段弓背向下表現(xiàn)。心臟彩超可鑒別。6食管自發(fā)性破裂：常突然出現(xiàn)，可有胸痛，可有皮下氣腫，胸片?？梢?jiàn)縱隔氣腫，胸部增強(qiáng)CT可鑒別。7急性肺栓塞：多合并有深靜脈血栓史或易患因素，胸痛多為胸膜痛，血D－2聚體可明顯升高，心電圖多為右室損傷改變，與本病例心電圖及臨床表現(xiàn)不符合

3、。2、心力衰竭的鑒別：擴(kuò)張性心肌?。褐饕卣魇且粋?cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。起病緩慢，可見(jiàn)氣急、端坐呼吸、浮腫和肝大等心力衰竭的體征和癥狀。3、腦血管意外鑒別：腦血栓形成：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年、動(dòng)脈炎以中青年多見(jiàn)，常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如麻木、無(wú)力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1-2日內(nèi)達(dá)到高峰，部分病人可有意識(shí)障礙，不同的梗塞部位有不同的表現(xiàn)如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲、失語(yǔ)、眩暈、公濟(jì)失調(diào)等，頭顱CT或MRI可見(jiàn)梗死灶。本患者

4、需進(jìn)一步完善檢查以排除本診斷。4、暈厥鑒別：1體位性低血壓：多見(jiàn)于老年人，以體位變動(dòng)時(shí)易于發(fā)作，伴有頭暈黒朦等癥狀，可以通過(guò)比較臥位時(shí)與站立時(shí)血壓變化，如果下降20/10mmHg可考慮此診斷。2器質(zhì)性心臟病和心肺疾?。憾嘁?jiàn)于瓣膜口狹窄、流出道梗阻、急性心梗、心房粘液瘤、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包填塞等，患者多能提供相應(yīng)的病史，通過(guò)查體、胸片、心超、心電圖等輔助檢查可鑒別。3神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的反射性暈厥：以血管迷走性暈厥多見(jiàn)，其他的有頸動(dòng)脈竇性暈厥、情景性暈厥及舌咽神經(jīng)痛等，多與體位、咳嗽、排尿、胃腸道刺激、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)等情況下發(fā)作

5、，暈厥后馬上能緩解，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。5、高血壓鑒別：1.原發(fā)性醛固酮增多癥：無(wú)乏力、多尿、水腫，暫不考慮。但需查血鉀，作腎上腺聲像學(xué)檢查協(xié)助鑒別。2.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤：無(wú)陣發(fā)性心慌、出汗、面色蒼白，血壓升高不明顯，暫不考慮?？勺瞿I上腺聲像學(xué)檢查協(xié)助鑒別。3.腎動(dòng)脈狹窄：雙腎區(qū)未聞及血管雜音，暫不考慮。但需做腎動(dòng)脈彩超協(xié)助鑒別。6、心律失常鑒別：1.室早：各種有或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，可出現(xiàn)心悸頭暈等癥狀，查體可及早搏。心電圖提示提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，ST－T波方向和QRS波群主波方向相反，代償間歇多完全。2.房早

6、：各種有或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，心電圖提示提前出現(xiàn)P’波，P’波形態(tài)和正常竇性P波不同，QRS波群形態(tài)正常，代償間歇多不完全。3.房顫：多見(jiàn)于老年人、術(shù)后、情緒激動(dòng)時(shí)、心肺疾病患者，查體心室率絕對(duì)不齊、S1強(qiáng)弱不等、短促脈，心電圖提示P波消失，取代它的是大小不等的f波，心室率不規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常。4.竇性心動(dòng)過(guò)速：患者多于運(yùn)動(dòng)后、進(jìn)食刺激性的食物后、情緒激動(dòng)時(shí)及發(fā)熱等情況下出現(xiàn)心悸不適，查體：心室率大于100bpm，心電圖提示Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)P波向下。5.房撲：多出現(xiàn)在有器質(zhì)性心臟病、肺栓塞、甲

7、亢等的患者，心電圖提示心房活動(dòng)呈現(xiàn)有規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間的等電線(xiàn)消失，心室率可規(guī)則或不規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常。7、瓣膜病鑒別：1.先天性心臟病：多在兒童或在青少年期起病，雜音隨著年齡增長(zhǎng)而增強(qiáng)，房缺、室缺較多見(jiàn)，可合并其他畸形。心臟多普勒超聲多可明確診斷。2.冠心病：多見(jiàn)于急性心肌梗死合并乳頭肌功能不全或鍵索斷裂時(shí)，部分為心臟擴(kuò)大表現(xiàn)為瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全，雜音可為全收縮期、收縮中晚，響度多較響，隨著乳頭肌供血改善或心功能改善而減輕。3.功能性雜音：見(jiàn)于青少年，雜音在心前區(qū)最明顯，1-2級(jí)，柔和，不遮蓋第一心音，不

8、占全收縮期。此外，在高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)和明顯貧血時(shí)亦可以引起功能性雜音，疾病消失雜音也消失。2呼吸系統(tǒng)1、肺心病鑒別：1.支氣管哮喘：多在兒童或在青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。2.支氣管擴(kuò)張