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1、胡桃夾綜合征1胡桃夾綜合征胡桃夾癥:應稱胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon）。也稱左腎靜脈壓迫綜合征(leftrenalveinentrapmentsyndrome)。左腎靜脈（LRV）匯入下腔靜脈（IVC）的行程中，因走行于腹主動脈（AO）和腸系膜上動脈（SMA）之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓而引起臨床癥狀，稱為胡桃夾現(xiàn)象2歷史沿革1972年Deschepper首先報道由此引起左腎出血，從而引起重視。它是左腎靜脈受壓，伴發(fā)血尿或直立性蛋白尿、腹痛和精索靜脈曲張的一種疾病。1980年Buchi和19
2、86年Wolfish分別報道超聲對此病檢測，1988年伊滕也報道超聲診斷胡桃夾現(xiàn)象，3一、概述解剖學上,AO與SMA之間構(gòu)成45°～60°夾角,LRV通過此夾角進入下腔靜脈(IVC)。青少年時期身高過速增長,椎體過度伸展,體形急劇變化等情況下,左腎靜脈在夾角間受擠壓,回流受阻致左腎靜脈擴張,其內(nèi)壓力增高。左腎靜脈及其引流的生殖靜脈均呈瘀血狀態(tài),瘀血的靜脈系統(tǒng)與尿收集系統(tǒng)之間發(fā)生異常交通或因腎盞穹部靜脈竇壁破裂而引起非腎小球性血尿。NCP引起直立性蛋白尿的機制可能是直立位時內(nèi)臟下垂,使腹主動脈與腸系膜上動脈間夾角
3、變小,尤在脊柱前突位時,加重左腎靜脈受壓而引起。4相關(guān)解剖一，解剖 下腔靜脈位于腹主動脈的右側(cè)，兩者并列于后腹壁。右腎位置接近下腔靜脈，左腎接近腹主動脈，右腎靜脈直接注入下腔靜脈，其行程短而直，而左腎靜脈則需要穿行于腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角內(nèi)，跨越腹主動脈前方才注入下腔靜脈，因而左腎靜脈較右側(cè)長。十二指腸的第三部分與LRV大致在同一水平上穿過此夾角，左生殖腺靜脈和左輸尿管周圍靜脈是LRV的兩個主要屬支.5正常解剖6表現(xiàn)——癥狀:好發(fā)于青春期至40歲左右,男性多見，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于1
4、3～16歲。①單側(cè)性（左側(cè)）血尿；②生殖靜脈綜合征即LR睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅痛，并于立位或行走時加重；③男性精索靜脈曲張。此外，還有蛋白尿、不規(guī)則月經(jīng)出血、高血壓，偶發(fā)十二指腸梗阻。7血尿特點胡桃夾現(xiàn)象的主要癥狀是無癥狀性直立性血尿或和蛋白尿，或發(fā)作性或持續(xù)性肉眼或鏡下血尿；其中無癥狀肉眼血尿更為常見；血尿多在傍晚或運動后出現(xiàn)。8病理生理——血尿機制:左腎靜脈受壓，腎及周圍靜脈淤血，腎盂粘膜靜脈竇壓力上升，破裂出血.尿紅細胞形態(tài)90%以上正常.動物實驗：腎靜脈壓達30mmHg以上，持續(xù)5min后可出
5、現(xiàn)肉眼血尿9尿液檢查立臥位尿液檢查：平臥位尿蛋白陰性；立位后尿蛋白+~++，24小時尿蛋白定量小于0.5g；絕對不能超過1g；超過1g者應除外胡桃夾綜合征；平臥位血尿陰性；立位后有肉眼血尿或鏡下血尿；并且應該是非腎小球性血尿；10超聲診斷B超:為首選的無創(chuàng)檢查.主動脈左側(cè)的左腎靜脈（擴張段）/主動脈前方的左腎靜脈（狹窄段）>2—3有診斷學意義.仰臥位左腎靜脈狹窄前擴張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上可疑診；脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬3（或4）倍以上，診斷較可靠。左腎靜脈擴張近
6、端血流速度≤0.09m/s，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9度以內(nèi)可作為參考。11彩色多普勒超聲“胡桃夾現(xiàn)象”的診斷價值彩色多普勒超聲可清晰顯示NCP的解剖情況和血流動力學變化，NCP組與對照組θ無顯著性差異，a/b、ΔP均有顯著性差異（P<0.05）。以ΔP≥3.5mmHg為臨界值診斷NCP準確性達97.4%。彩色多普勒超聲可作為診斷NCP的首選方法，ΔP與a/b內(nèi)徑比聯(lián)合應用可明顯提高NCP的診斷準確性。12AO----主動脈SMA----腸系膜上動脈LKA----左腎動脈LKV---左腎靜脈13CT、MRI
7、CT、MRI:在相應平面上顯示腹主動脈、腸系膜上動脈，左腎靜脈的解剖關(guān)系.診斷標準:膀胱鏡檢查為左上段尿路出血.排除內(nèi)科血尿原因：尿紅細胞位相正常.排除其他外科血尿原因：結(jié)石，腫瘤等.超聲顯示左腎靜脈受壓.腎靜脈造影顯示側(cè)枝循環(huán)出現(xiàn).左腎靜脈和下腔靜脈壓差大于5cmH2O.14CT、MRI:15腎靜脈造影、動脈DSA腎靜脈造影、動脈DSA:可直接觀察左腎靜脈受壓和擴張.可直接測定左腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)壓力，一般二者壓差大于5cmH2O有診斷意義.側(cè)枝循環(huán)：腰升靜脈、左腎上腺靜脈、左性腺靜脈、左輸尿管周圍靜脈等.1
8、6腎靜脈造影、動脈DSA17治療隨訪觀察適用于大部分兒童患者。隨患兒年齡增長，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角處脂肪和結(jié)締組織的增加或側(cè)支循環(huán)的建立，使左腎靜脈受壓程度得到緩解，淤血狀態(tài)得以改善而癥狀緩解。。多數(shù)病兒,無需服藥,觀察一段時間后尿檢異常情況明顯改善18手術(shù)治療:手術(shù)適應癥.反復、嚴重、持續(xù)血尿，引起貧血.有腎功能損害.保守、內(nèi)科治療2年以上不緩解.手術(shù)目的:解除左腎靜脈壓迫.手
