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1、氣管—支氣管結(jié)核病一、概述二、感染途徑三、病理改變四、分型五、臨床表現(xiàn)六、實驗室檢查七、影像學(xué)檢查及其評價八、纖維支氣管鏡檢查九、診斷與鑒別診斷十、治療十一、預(yù)后一、概述氣管、支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病（endobronchialtuberculosis.EBTB）。多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，也可單發(fā)。少數(shù)繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。1698年Morton首次描述結(jié)核性支氣管炎。1928年開始使用硬質(zhì)支氣管鏡診斷支氣管結(jié)核。我國最早報道支氣管結(jié)核是蘇應(yīng)衡、諸榮恩（1951年）、鄔學(xué)?。?952
2、年），隨著纖維支氣管鏡檢查的臨床廣泛運用，有助于對氣管、支氣管結(jié)核的診斷和治療的研究。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜，結(jié)核菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒童EBTB多因鄰近的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見?；顒有苑谓Y(jié)核中大約10~40%伴有EBTB。據(jù)文獻(xiàn)報道：肺結(jié)核尸檢、肺切除標(biāo)本、支氣管檢查比較，發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核發(fā)病率為10~60%，尸檢為10~70
3、%，切除肺葉標(biāo)本為40~94.5%?？傊?，尸檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者合并有氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核者達(dá)40~80%。國內(nèi)張君榘統(tǒng)計523例肺切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)纖維空洞和肺結(jié)核球引發(fā)支氣管結(jié)核發(fā)病率分別為63.2%和45.5%。據(jù)國內(nèi)外資料顯示，支氣管結(jié)核發(fā)病率農(nóng)村高于城市，城郊高于城市。主支氣管，兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為支氣管結(jié)核的好發(fā)部位。左主支氣管多于右主支氣管，可能與左主支氣管纖弱、細(xì)長有關(guān)。支氣管結(jié)核痰菌陽性率高，傳染性大。支氣管結(jié)核臨床誤診或漏診率高，有報告達(dá)85%。氣管、支氣管結(jié)核的病期和能否及時正確治療是決定
4、預(yù)后的關(guān)鍵。早期炎性浸潤、滲出，療效明顯。中、晚期出現(xiàn)肉芽增殖和纖維疤痕時療效不佳。EBTB在發(fā)病4—6個月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率可達(dá)68%，并可引起肺不張，反復(fù)感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。二、感染途徑（一）直接植入系最常見的感染途徑結(jié)核空洞或肺內(nèi)病灶內(nèi)結(jié)核菌，通過引流支氣管時，直接植入粘膜，或經(jīng)粘液腺管口侵入支氣管壁。（二）支氣管旁淋巴結(jié)侵犯干酪壞死淋巴結(jié)，直接壓迫、浸潤、穿破鄰近的支氣管壁，使支氣管受累。多見于兒童和青年患者。（三）直接侵犯指肺內(nèi)病變中的結(jié)核菌，直接侵犯鄰近支氣管。（四）淋巴、
5、血行感染結(jié)核菌沿支氣管周圍的淋巴結(jié)、血管侵入支氣管。病變先發(fā)生在粘膜下層，然后累及粘膜層。血行感染機(jī)會極少見。三、病理改變（一）早期粘膜表面充血水腫、分泌物增加，粘膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)和淋巴細(xì)胞浸潤。與非特異性炎癥不易區(qū)別。（二）粘膜萎縮和纖維組織增生，或干酪壞死，形成深淺不一，大小不等的結(jié)核性潰瘍，底部充滿肉芽組織，表面覆以黃白色膜樣干酪物。肉芽組織向管腔內(nèi)增長，可使管腔狹窄或阻塞。并可導(dǎo)致肺不張、肺氣腫、張力性空洞，支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。（三）支氣管旁干酪壞死淋巴結(jié)破潰，穿透支氣管壁，形成潰瘍與瘺孔，多為單發(fā)。
6、干酪物排空后，淋巴結(jié)可形成空洞，成為排菌源泉或因阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張、小葉性干酪性肺炎等。（一）按支氣管結(jié)核來源：（1）單純支氣管結(jié)核指胸片無結(jié)核病變或僅有少數(shù)穩(wěn)定結(jié)核病灶。（2）結(jié)核性支氣管炎指繼發(fā)于肺結(jié)核者。（3）淋巴結(jié)性支氣管結(jié)核指繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。四、分型（二）按切除肺和剖檢肺病理標(biāo)本：（1）繼發(fā)性支氣管結(jié)核（2）單純性支氣管結(jié)核（3）孤立性支氣管結(jié)核（4）淋巴結(jié)性支氣管結(jié)核（三）按支氣管鏡檢下分：1998年，有作者提出支氣管結(jié)核分為（1）充血水腫型。管壁粘膜局部充血水腫，管腔有不同程度狹窄或閉
7、塞。（2）增殖型。管壁腫塊突出管腔，腫塊表面光滑或糜爛，常覆蓋灰白色壞死物，較大腫塊可造成管腔狹窄或閉塞。（3）潰瘍?nèi)庋磕[型。粘膜潰瘍表面凹凸不平，覆蓋有灰白色壞死物，基底及邊緣有肉芽組織。（4）瘢痕型。由潰瘍或肉芽組織纖維化所致，管壁可有瘢痕，由于纖維收縮，管腔多有不同程度狹窄或變形甚至閉塞。（5）淋巴結(jié)穿破支氣管型。管壁潰瘍穿破形成竇口，咳嗽時可見竇口有膿汁或干酪物溢出。2000年，有作者提出分為：①炎性浸潤型②潰瘍壞死型③肉芽增殖型④瘢痕狹窄型以上分型，我們的體會是，纖支鏡下所見病理變化常以某種改變?yōu)橹?/p>
8、，且與病程早晚與抗癆藥治療等因素有關(guān)。五、臨床表現(xiàn)氣管—支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性。易誤診或漏診。（一）據(jù)國內(nèi)1991年—1998年10所醫(yī)院516例綜合分析表明（《中國防癆雜志》2000年1期P50~54）：咳嗽發(fā)生率83.7%，干咳占37.4%，少數(shù)伴刺激性嗆咳；發(fā)熱35%；咯血30.3%（絕大多數(shù)系痰中帶血）；胸疼24.2%；胸悶氣促16.9%；乏力、盜汗20%；喘鳴7.
