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《衢州市柯城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn).doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、衢州市柯城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)管理10分1、建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，明確分工，落實(shí)職責(zé)，并配備專人具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。院內(nèi)各項(xiàng)管理制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。2分(A)聽(tīng)取醫(yī)院介紹，查閱有關(guān)記錄，訪問(wèn)分管人員，查看有關(guān)文件資料。未建立組織扣1分、職責(zé)未落實(shí)扣0.5分，無(wú)專人負(fù)責(zé)扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分，文件資料管理不規(guī)范的扣0.5分。2、建立協(xié)議醫(yī)師制度，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的管理、監(jiān)督、審核，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確提供需要查閱、復(fù)印的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。2分(B)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督審核過(guò)程的醫(yī)療配
2、合情況。未配合實(shí)施協(xié)議醫(yī)師制度扣I分，3次檢查未提供所需資料扣1分，不積極配合檢查監(jiān)督的1次扣1分。3、做好醫(yī)療保險(xiǎn)門診、特殊病種和住院的費(fèi)用結(jié)算工作。按時(shí)登記、完整、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息及有關(guān)報(bào)表，附件齊全。2分(B)檢查全年報(bào)表送審、費(fèi)用結(jié)算情況，抽查門診發(fā)票。費(fèi)用結(jié)算不符合規(guī)定的扣1?2分。報(bào)表上報(bào)不及時(shí)準(zhǔn)完整的扣1-2分。用卡住院人員入院后超過(guò)2個(gè)工作日上傳信息的1例扣1分，累計(jì)扣分。1、定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保觀定。工作人員對(duì)醫(yī)保政策熟練掌握。2分(C)聽(tīng)取醫(yī)院學(xué)習(xí)情況介紹，抽查部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的了解情況，考試成績(jī)占2分。未定期組織學(xué)習(xí)的扣2分，
3、未及時(shí)傳達(dá)貫徹政策的拒1分，工作人員業(yè)務(wù)不熟悉的扣2分。2、采取各種形式進(jìn)行宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、編印簡(jiǎn)報(bào)、宣傳資料等。1分(A)查閱有關(guān)宣傳資料及墻報(bào)等資料。未開展相應(yīng)宣傳的按險(xiǎn)種扣1分。3、公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保人員的投訴。1分(C)聽(tīng)取介紹，查閱有關(guān)投訴記錄。未公布電話的扣1分，不認(rèn)真妥善處理投訴的扣1?2分。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)業(yè)口龍口1、嚴(yán)榕執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)目為如用藥管理規(guī)定。3分(B)檢查藥品目錄執(zhí)行情況。違規(guī)1例扣0.5分務(wù)管理18分錄管理9分2、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品備藥率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。1分(B)檢查醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率。每低于上述規(guī)
4、定標(biāo)準(zhǔn)3-5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。3、目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。1分(B)檢查配藥量情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。4.使用高檔貴重及輔助治療用藥符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)1分(B)檢查配藥量情況。每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。5、門急診配藥量、岀院帶藥量按規(guī)定執(zhí)行。3分(B)檢查配藥量情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理7分1、嚴(yán)榕執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。5分(B)檢查診療項(xiàng)目管理情況。原則上違規(guī)I例扣0.5分。2、嚴(yán)榕執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。2分(B)檢查醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。刷卡率2分參保病人住院刷卡率統(tǒng)計(jì)參保病人住院刷卡率刷卡
5、率98%以上得2分，應(yīng)給于低于1個(gè)百分點(diǎn)扣1分.費(fèi)用控制40分I、嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。7分(B)檢查醫(yī)院收費(fèi)是否符合規(guī)定。違規(guī)收費(fèi)或分解項(xiàng)目的1例扣0.5分.2、藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍內(nèi)。3分(B)檢查醫(yī)院全年藥品費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用情況。超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)的扣1分，每超1個(gè)百分占扣0.5分。3、參保人員個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍內(nèi)。2分(C)抽查部分參保人員費(fèi)用，結(jié)合投訴情況。超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)的扣1分，每超1個(gè)百分占扣0.5分4、次均住院費(fèi)用、次均住院時(shí)間控制在一定范圍內(nèi)。門診次均費(fèi)用控制在一定范圍內(nèi)（新農(nóng)醫(yī)、城居保）。25分(B)統(tǒng)計(jì)、檢查醫(yī)院這兩項(xiàng)指標(biāo)情
6、況。抽查部分參保人員門診處方費(fèi)用，結(jié)合投訴情況。次均住院時(shí)間（5分），每超過(guò)1天扣1分；次均住院費(fèi)用（20分），超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)扣3分，每超過(guò)1%加扣1分.門診次均費(fèi)用扣分標(biāo)準(zhǔn)與次均住院費(fèi)用扣分標(biāo)準(zhǔn)相同.扣完本項(xiàng)目分可加扣。5、嚴(yán)格控制濫用大型設(shè)備檢查（包括MRLCT和彩超檢查）。3分(A)統(tǒng)計(jì)MRI、CT和彩超陽(yáng)性率。每單項(xiàng)檢查陽(yáng)性率低于80%扣1分。服務(wù)管理2I、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并向就診的參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單。2分(A)實(shí)地查看公開價(jià)格、收費(fèi)的公告或設(shè)施，聽(tīng)取參保人員的反映.不能做到價(jià)格、收費(fèi)公開的扣1分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到投訴并查實(shí)的1例扣0.5分。2、對(duì)就診
7、參保人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。E根據(jù)群眾舉報(bào)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。住院違規(guī)經(jīng)查實(shí)的1例扣4分.1分3、提供醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需征得參保人員同意。2分(C)根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況。未征得同意的，發(fā)生投訴經(jīng)查實(shí)的，1例扣0.5分。4、對(duì)就診參保人員要求處方藥外配的，應(yīng)提供外配處方，并加蓋有效印章。2分(B)根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況。未提供外配處方，發(fā)生投
