施工許可申請表（本次申請范圍）

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1、保密工程專用施工許可申請表（本次申請范圍）一、工程簡要說明建設(shè)單位名稱建設(shè)單位性質(zhì)建設(shè)單位地址電話法定代表人領(lǐng)證人工程名稱建設(shè)地址合同價(jià)格萬元；建設(shè)工程規(guī)模房屋建筑面積m2合同開工日期合同竣工日期本次需申請施工許可工程的現(xiàn)場開工情況：□未開工準(zhǔn)備開工日期□已開工開工日期施工總包單位名稱：監(jiān)理單位名稱：二、建設(shè)單位具備的文件或證明材料情況建設(shè)用地批準(zhǔn)書或房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)證編號：建設(shè)工程規(guī)劃許可證編號：拆遷進(jìn)度是否符合施工要求□具備□不具備建設(shè)工程施工許可現(xiàn)場審核情況是否具備施工條件□具備□不具備施工中標(biāo)通知書及合同□有□無施工圖紙及技術(shù)資料□有□無施工組織設(shè)計(jì)□有□無監(jiān)理合同或建設(shè)單位工程技術(shù)人員情

2、況□具備□不具備安全、質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)□已辦理□未辦理資金保函或證明□有□無有否安全施工措施□有□無廉潔協(xié)議□有□無文明施工承諾書□有□無其他資料（如有，請?zhí)顚懀?、上海市新型墻體材料專項(xiàng)基金預(yù)繳票據(jù)□有□無□無需2、散裝水泥專項(xiàng)資金預(yù)繳票據(jù)□有□無□無需申請單位承諾：本單位對上述填表內(nèi)容及提供的資料真實(shí)性負(fù)責(zé)，對承諾不實(shí)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。法定代表人（簽章）：　　建設(shè)單位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　年月日審查意見：經(jīng)辦人：審查人：審定人：日期：日期：日期：建筑工程施工分期（分部）許可工程分頁編號：建設(shè)單位工程名稱此次申報(bào)施工許可范圍：單位工程名稱：面積：申請單位：日期：注：建設(shè)單位

3、填寫本表一式一份，雙框部分由發(fā)證部門填寫。