壓瘡病人的護(hù)理查房.ppt

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1、壓瘡病人的護(hù)理查房陳祝演壓瘡的定義壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個(gè)多月，加重伴發(fā)熱1天”于2013年8月28日11時(shí)入院?；颊呔売?年前因外傷致雙下肢活動(dòng)受限，感覺(jué)消失，在外院治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出院回家后臥床至今，1月余前左臀部出現(xiàn)破潰，流膿，1天前上述癥狀加重，伴發(fā)熱38.5℃以上，故到我院就診，診斷為：1、左臀部、骶尾部褥瘡并感染2、截癱。入院時(shí)查體：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，對(duì)答切題，發(fā)育正常，體型中等。左臀部可見(jiàn)一5cm×6cm大

2、小褥瘡，深度約4cm,達(dá)骨面，表面為黑色痂皮，有大量膿性分泌物，骶尾部可見(jiàn)一3cm×1cm大小褥瘡，深達(dá)肌層，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力稍高，臍以下感覺(jué)消失。輔助檢查胸片示：兩肺、心隔未見(jiàn)異常，腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，凝血功能測(cè)定：凝血酶時(shí)間：13.8秒，受血免疫五項(xiàng)：乙肝核心抗體＞3.975PEIU/L,乙肝e抗體＞1.995PEIU/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞：10.2﹡10ˇ9/L,紅細(xì)胞壓積0.351L/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)75.0%；生化全套38項(xiàng)：白蛋白33.7g/L,鉀3.10mmol/L.一、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素壓力、摩

3、擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死垂直壓力原因1、力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺

4、激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因二、壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)三、壓瘡的評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險(xiǎn)因素昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、

5、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人易患人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)老年人瘦弱及肥胖者癱瘓和意識(shí)不清者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)四、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期一期瘀血紅潤(rùn)期臨床

6、表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮二期炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無(wú)菌抽液，涂消毒液后無(wú)菌包扎2.紅、紫外線照射皮下三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以

7、后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍