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《病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn)2.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn)1.分型概念病例分型概念起源于美國(guó)DRGs（疾病診斷相關(guān)分類(lèi)），霍普金斯大學(xué)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究出計(jì)算機(jī)病情指數(shù)（CSI），彌補(bǔ)了DRGS未考慮病情嚴(yán)重程度的不足，建立了按診斷分類(lèi)、按病情分級(jí)的病例組合分類(lèi)模式。病例分型的總體思路應(yīng)是：以顧客入院時(shí)診斷為標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)、病情的輕重程度為標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)進(jìn)行綜合分型。深圳市衛(wèi)生局對(duì)病例分型標(biāo)準(zhǔn)具體規(guī)定為：A型：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院顧客。B型：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C型：病情復(fù)雜
2、，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D型：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。2.分類(lèi)方法為了簡(jiǎn)化臨床病例分型的復(fù)雜程度，可先采用疾病分類(lèi)方法初步進(jìn)行AB型和CD型分類(lèi)。根據(jù)衛(wèi)生部2002年頒布《住院病歷首頁(yè)》規(guī)范，可采用首頁(yè)分類(lèi)法。從首頁(yè)中提取10項(xiàng)指標(biāo)作為初步分型標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡：新生兒、>70歲均為CD型病例；⑵入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為CD型病例；⑶入院時(shí)情
3、況：入院時(shí)情況為危、急的均為CD型病例；⑷出院診斷：同入院診斷；入出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；⑸入院后確診日期：確診時(shí)間>7天者為CD型病例；⑹病理診斷：惡性腫瘤改變?yōu)镃D型病例；⑺搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例；⑻手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為CD型病例；⑼會(huì)診情況：院際會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例；⑽護(hù)理等級(jí)：I級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。根據(jù)首頁(yè)分類(lèi)法，以一項(xiàng)定型的方式作出初步鑒定。凡具備以上10項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件者，均可分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診
4、療過(guò)程決定分型。3.分型方法⑴首先根據(jù)首頁(yè)分類(lèi)法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型；⑵CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，入院時(shí)的生命體征是否穩(wěn)定，住院處置措施，是否搶救或監(jiān)護(hù)而進(jìn)一步分型；⑶判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致，因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型；⑷不同等級(jí)的醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于A、B、C型病例的診治。
5、D型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。⑸病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在顧客出院時(shí)完成，在首頁(yè)上做出標(biāo)記。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁(yè)資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。⑹各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，建議以各型病例的三年平均值為宜，并公布全院各科室，將超標(biāo)率作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項(xiàng)內(nèi)容。⑺病案管理部門(mén)每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類(lèi)報(bào)表，內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。⑻有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS或病案管理系統(tǒng)中安裝病例型質(zhì)
6、量管理程序，對(duì)病例分型及費(fèi)用實(shí)施實(shí)時(shí)控制。4.專(zhuān)科分型標(biāo)準(zhǔn)為了便于對(duì)臨床上某些專(zhuān)科AB型和CD型病例進(jìn)一步分型，據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)提出以下專(zhuān)科分型標(biāo)準(zhǔn)，供臨床分型參考。⑴外科A型：診斷明確的擇期一、二級(jí)手術(shù)病例；無(wú)明顯活動(dòng)性出血的單純軟組織創(chuàng)傷；入院時(shí)已確診的非手術(shù)顧客；術(shù)后輔助治療的非惡性腫瘤病例。診斷明確的骨病非手術(shù)病例；肢體骨良性小腫瘤/骨病手術(shù)病例；肢體骨折術(shù)后處理病例；擇期截指/趾手術(shù)病例。B型：24小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)的普通急診病例；生命體征穩(wěn)定的腹部單臟器或肢體創(chuàng)傷；無(wú)顱內(nèi)出血的頭部創(chuàng)傷病例；非手術(shù)處理的急腹癥病例
7、。無(wú)并發(fā)癥的肢體及鎖骨胸肋骨骨折病例；各類(lèi)肢體關(guān)節(jié)脫位及組織損傷病例；急診截指/趾手術(shù)或斷指再植手術(shù)病例；手/足部創(chuàng)傷清創(chuàng)吻合手術(shù)病例；非手術(shù)處理的骨病急診病例。C型：擇期三、四級(jí)手術(shù)病例；診斷為內(nèi)部臟器腫瘤的非手術(shù)病例；生命體征穩(wěn)定的復(fù)合創(chuàng)傷；合并手術(shù)絕對(duì)禁忌癥的非手術(shù)病例；探查手術(shù)病例；多學(xué)科協(xié)作擇期手術(shù)病例；術(shù)后輔助治療的惡性腫瘤病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的肢體骨折病例頭部/軀干骨病手術(shù)病例；生命體征穩(wěn)定的軀干部骨折病例；肢體/軀干矯形置換手術(shù)病例；骨腫瘤非手術(shù)或術(shù)后輔助治療病例；肢體/骨/皮瓣移植手術(shù)病例。D型：
8、惡性腫瘤根治手術(shù)病例；入院24小時(shí)內(nèi)急診三、四級(jí)手術(shù)病例；生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷病例；顱內(nèi)、脊髓血腫或腫瘤手術(shù)病例；心胸手術(shù)病例；器官移植手術(shù)病例；圍手術(shù)期發(fā)生臨床意外的手術(shù)病例；（非醫(yī)療因素）血管介入治療手術(shù)病例；量子學(xué)刀（r刀、中子刀、超聲刀等）手術(shù)病例。骨惡性腫瘤手術(shù)病例；生命體征不穩(wěn)定的復(fù)合骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的軀干部骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的截肢
