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《農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)第一部分留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：A、父母直接監(jiān)護B、由爺爺奶奶監(jiān)護C、獨立生活D、其他2、監(jiān)護人文化程度：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上3、監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活B督促輔導學習C負責人身安全D進行思想品德教育E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡D其他三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導
2、：A、有B很少C無3、幫監(jiān)護人干家務(wù)情況：A常做B偶然做一些C不做第二部分心理狀況一、性格：A開朗B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感溝通情況：1、父親的文化程度：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上3、父親在外務(wù)工時間：A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次?A一到三個月B三個月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C其他7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內(nèi)B一周到一
3、個月C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？A一個月B近半年C一年多D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次?A每天 B一周以內(nèi) C一周到一個月 D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B有時想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意B說一點C不愿意15、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學朋友16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？A時常有B有時有C沒有或很少有17、被別人
4、欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他18、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡C不喜歡19、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大B一般C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B一般C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學交往B與不良青少年交往C不愛交往三、理想：你將來最想干什么？第三部分留守兒童學習狀況一、學習成績A優(yōu)B良C一般D差二、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎？A喜歡B一般C不喜歡2、不喜歡上學的原因是（）3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督B
5、因思念父母精力分散C其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意B比較滿意C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：A成績不理想B可以更好C不如別人或未達到父母的期望四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是（）2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一部分內(nèi)容 C沒有人 3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意B比較滿意 C不滿意 4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師C爺爺奶奶 D同學和朋友E其他人第四部分留守兒童教育狀況一、家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A1小時以內(nèi)B1到2小時C2小時以上2、
6、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時有人管C沒有3、家里有人督促你的學習嗎？A有B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格B有時過問C基本不管5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對B放任自流C包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系C不聯(lián)系8、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有B沒有C不清楚9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意B無所謂C不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？11、你的不良道德行為習慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀行為B有抽煙等不良行為C很少參
7、加集體活動D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為12、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀Ｆ其他二、學校教育１、學校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？?。劣小 。聸]有 ?。病⒗蠋熥黾以L的情況：A隨時有B至少一學期1次C一年或幾年1次 D沒有３、學校開家長會的情況：A每學期1—2次B每年1次 C不清楚 4、學校有沒有留守兒童心理疏導老師Ａ有 ?。聸]有 5、學校對留守兒童教育管理的對策有（）6、是否有留守兒童花名冊?。劣小 。聸]有
