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1、高血壓危象治療策略上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科吳士堯主任高血壓-流行病學(xué)至少6500萬美國人受到影響全世界范圍至少10億人受到影響目前大多數(shù)證據(jù)支持均來源于第七屆聯(lián)合委員會關(guān)于預(yù)防、檢查、評價(jià)及治療慢性高血壓的管理(JNC7），缺乏關(guān)于入住急診科的高血壓患者，尤其是嚴(yán)重急性血壓升高的管理指導(dǎo)JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血壓急癥或亞急癥流行病學(xué)資料缺乏據(jù)報(bào)道1%的高血壓患者最終會表現(xiàn)為急診的高血壓危象在一個(gè)意大利的單中心研究中，高血壓急癥或亞急癥占所有醫(yī)療住院的3%
2、，所有醫(yī)療急癥的27.5%與高血壓危癥相比，高血壓急癥患者更容易忽視高血壓的診斷。在研究中高血壓急癥:高血壓亞急癥比為3:1Zampaglioneetal,Hypertension1996;27:144.高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥(HE)和亞急癥(HU)占所有住院患者的3%一個(gè)內(nèi)科急癥單元14,209例患者1634例有內(nèi)科急癥或危癥其中27.4%為高血壓危象臨床實(shí)踐差異巨大KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.ZampaglioneB,e
3、tal.Hypertension.1996;27:144-147.CherneyD,StraussS.JGenInternMed.2002;17:937-945.急診科的高血壓存在四種類型急癥亞急癥中度、不復(fù)雜的暫時(shí)的臨床表現(xiàn)高血壓亞急癥心律失常鼻出血頭痛精神運(yùn)動性激動常見的最初高血壓急癥診斷高血壓高血壓急癥胸痛呼吸困難神志改變常見的最初高血壓急癥診斷腦血管意外急性肺水腫高血壓腦病急性心力衰竭Zampaglioneetal,Hypertension1996;27:144.需要立即降壓處理的高血壓危象
4、 高血壓急癥---Emergencies◆急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害高血壓腦??；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓；術(shù)后傷口縫線處出血不止
5、◆嚴(yán)重的鼻衄需要在24-48小時(shí)降低血壓到安全的水平高血壓次急癥---Urgencies無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達(dá)到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達(dá)到或超過220/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)*收縮壓或舒張壓任一項(xiàng)達(dá)到即成立病原學(xué)最常見原因慢性原發(fā)性高血壓患者不明原因的快速血壓增高通常是藥物治療或依從性不佳，或者是突然停藥其他原因腎實(shí)質(zhì)病變(80%)涉及
6、腎臟的全身系統(tǒng)疾病(SLE)腎血管疾病(動脈粥樣硬化/纖維肌性)內(nèi)分泌(嗜鉻細(xì)胞瘤/庫欣綜合征)藥物(可卡因/安非他明/可樂定撤藥/減肥藥）CNS(創(chuàng)傷或脊髓障礙）–Guillain-Barre主動脈狹窄子癇前期/子癇術(shù)后高血壓病理生理學(xué)原因不明自我調(diào)控失敗+外周血管阻力突然上升血管壁體液引起的血管收縮導(dǎo)致外周血管阻力增加內(nèi)皮通過一氧化氮和前列環(huán)素對維持血壓平衡起到關(guān)鍵作用血壓上升的啟動環(huán)-內(nèi)皮受損-局部凝血瀑布激活-小血管纖維素樣壞死-釋放更多的血管收縮劑血管阻力進(jìn)一步增加，內(nèi)皮功能紊亂加劇病理生
7、理學(xué)單一器官83%兩個(gè)器官受累14%多器官受累3%的患者最常見的臨床表現(xiàn)-腦梗死(24%)-肺水腫(22%)-高血壓腦病(16%)-充血性心衰(12%)較少見的表現(xiàn)–IC出血,主動脈夾層和子癇JNC7血壓水平定義及分類JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血壓評級的危險(xiǎn)分層JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用JNC7標(biāo)準(zhǔn),高血壓危象是一種急性的、嚴(yán)重的2期或3期血壓升高高血壓危象區(qū)分為高血壓急癥和亞急癥,差別在于是否包括器官功能終末損害
8、，高血壓亞急癥沒有器官功能損害JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.器官功能損害心肺急性心力衰竭急性冠脈綜合征急性肺水腫呼吸衰竭主動脈夾層中樞神經(jīng)系統(tǒng)高血壓腦病腦血管意外視覺滲出視神經(jīng)乳頭水腫視網(wǎng)膜出血腎臟急性腎功能衰竭JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血壓危象原因原發(fā)性高血壓藥物依從性差繼發(fā)性高血壓主動脈縮窄庫欣綜合征顱內(nèi)壓升高腎功能障礙妊娠甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)嗜咯細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥JNC7,JAMA2003
