住院病案首頁正確填寫.ppt

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1、住院病案首頁正確填寫—附病案首頁缺陷分析質(zhì)控部胡克蓉通過對(duì)2005年6月和7月病案質(zhì)控抽查的結(jié)果分析共抽查231份70份病案首頁書寫全部正確病案首頁書寫完全正確率達(dá)30.3%病案首頁缺陷分類：首頁中有缺項(xiàng)228次占57.1%首頁中有錯(cuò)填55次占13.8%診斷書寫不全或錯(cuò)誤21次占5.3%手術(shù)、操作表填寫不全或錯(cuò)誤7次占1.8%缺簽名53次占13.3%損傷中毒原因填寫不全或錯(cuò)14次占3.5%診斷符合情況及其他21次占5.3%首頁填寫空缺的項(xiàng)目：較多的有其次有身份證入院情況入、出院時(shí)分確診日期輸血品種其它診斷血型某些操作首頁錯(cuò)填多的項(xiàng)目有：無內(nèi)容填寫應(yīng)以“—”表示，但填成“無”的有：轉(zhuǎn)科、院內(nèi)感

2、染、病理診斷、過敏藥物住院天數(shù)診斷符合情況方框內(nèi)未按阿拉伯?dāng)?shù)字填寫填寫成“—”或?qū)憽盁o”診斷問題診斷不完整診斷主次不分明缺補(bǔ)充診斷首頁出院診斷與大病歷診斷、出院診斷不符轉(zhuǎn)科出院診斷書寫不規(guī)范手術(shù)、操作項(xiàng)手術(shù)名稱填寫不完整手術(shù)切口類別填寫不正確內(nèi)科系統(tǒng)有些操作遺漏填寫簽名缺主治醫(yī)師簽名，或缺代替主治查房的主任醫(yī)師簽名缺書寫病歷的住院醫(yī)師簽名各級(jí)醫(yī)師名字非記錄醫(yī)師簽名損傷、中毒原因原因籠統(tǒng)書寫成車禍、外傷等對(duì)損傷、中毒原因缺分析—是他人有意加害、自己不小心誤傷、或者是自殺其他診斷符合情況三日確診轉(zhuǎn)科病理搶救——未按實(shí)際病情如實(shí)填寫醫(yī)師職責(zé)醫(yī)師對(duì)首頁填寫及其質(zhì)量負(fù)有全部責(zé)任。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是

3、疾病分類工作關(guān)鍵的一步。經(jīng)治醫(yī)師是診斷填寫直接責(zé)任人上級(jí)醫(yī)師對(duì)青年醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。所以各級(jí)醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、真實(shí)、系統(tǒng)、完整的良好作風(fēng)。填寫方法1、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。2、其余欄目中沒有可填內(nèi)容者，一律填寫“一”。紅“口”填寫醫(yī)療付款方式紅“口”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字，分為1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2、公費(fèi)醫(yī)療；3、大病統(tǒng)籌；4、商業(yè)保險(xiǎn)；5、自費(fèi)醫(yī)療；6、其他。職業(yè)與年齡須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。年齡需寫出時(shí)、日、月、歲單位，不能用“Y”代替“歲”。身份證

4、號(hào)除無身份證號(hào)或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)，如實(shí)填寫身份證號(hào)。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。工作單位及戶口地址工作單位指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“一”。戶口地址：按戶口所在地填寫。入、出院時(shí)間及入、出院科別入、出院時(shí)間填寫到時(shí)。如02.9.04.13:00入、出院科別寫各科名稱，不寫層次；病室寫XX層（F）XX號(hào)，如18F-02轉(zhuǎn)科科別標(biāo)志如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“—”連接表示。如普外—ICU—中醫(yī)康復(fù)。實(shí)際住院天數(shù)入院日與出院日只計(jì)算一天。如02.6.12入院，6.15出院，計(jì)住院天數(shù)為三天。診斷門（急）診診斷：指病人在住

5、院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后的診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。入院時(shí)情況危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療。一般：指除危、急情況以外的其他情況。入院后確診日期指明確診斷的具體日期，此確診是指臨床確

6、診，非病理確診，有些疾病至出院仍不能確診，可用“—”填寫。出院情況治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)；或疾病癥狀消失，功能只受到輕微損害。如胃（息肉）病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者。如：肝癌切除術(shù)，胃畢I型切除術(shù)?；蚣膊“Y狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。死亡：指住院病人死亡。包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收入院的死亡者。后者不用寫住院病歷，只寫入院死亡記錄。其他：指入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院，以及因其他原因而離院的病人。不包括入院后經(jīng)過治療的上述情況。非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流產(chǎn)；B、住院

7、體檢：特殊調(diào)查和檢查（如傳染病篩選）；C、計(jì)劃生育手術(shù)；D、整容手術(shù)者。隨診治療（繼續(xù)治療）病人，如：按醫(yī)囑再次來院化療、拆內(nèi)外固定、顱骨修補(bǔ)、假肢或其他裝置的安裝和調(diào)整、器官供體。醫(yī)院感染名稱指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄內(nèi)還要重復(fù)填寫。病理