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1、冠脈微血管病變的臨床特點(diǎn)與防治—冠心病治療的微時(shí)代山東省千佛山醫(yī)院曲海燕背景在臨床表現(xiàn)為心絞痛并行有創(chuàng)冠脈造影的病人中，至少10%-30%沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病（FarrehiPM，etal.andBradleySM,etal.）其中，多達(dá)50%-65%的病人被認(rèn)為有冠脈微循環(huán)功能失調(diào)（coronarymicrovasculardysfunction(CMD),即微血管心絞痛（ReisSE,etal.andGeltmanEM,etal.）冠脈微循環(huán)的臨床特點(diǎn)HerrmannJ,etal.EuropeanHeartJour
2、nal(2012)33,2771–2781CMD的概念起源及認(rèn)識(shí)1967Likoff等首次描述了心電圖有心肌缺血表現(xiàn)但冠狀動(dòng)脈造影正常的心絞痛病人，并提出冠脈微循環(huán)失調(diào)的可能19731988Kemp首次使用了“X綜合征”這一術(shù)語Cannon和Epstein提出了“微血管性心絞痛”19972013ESC穩(wěn)定性心絞痛指南：“心臟X綜合征”被列入ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病指南：“微血管功能障礙”正式成為冠心病發(fā)病機(jī)制之一首次將微血管病變的位置提升至冠心病的基本發(fā)病機(jī)制之一，而在這之前的版本里粥樣硬化斑塊被認(rèn)為是導(dǎo)致冠心病的最常
3、見原因呼吁介入領(lǐng)域的心內(nèi)科醫(yī)師不要忽視PCI手術(shù)患者的微血管問題。指出，無明顯冠脈狹窄的冠心病仍然屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的情況。背景近三年來我國心臟病介入例數(shù)的增長情況（萬）HerrmannJ,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2771–2781生理因素血管外壓迫左室舒張末壓右室舒張末壓主動(dòng)脈近端血壓控制血管反應(yīng)性的機(jī)制毛細(xì)血管小靜脈遠(yuǎn)端血壓神經(jīng)因子去甲腎上腺素腎上腺素乙酰膽堿前小動(dòng)脈小動(dòng)脈決定因素心臟代謝腔內(nèi)壓力血流／剪切力冠脈微循環(huán)的病理生理特點(diǎn)冠脈血流是由主動(dòng)脈竇與與冠狀竇之間的壓力
4、階差驅(qū)動(dòng)的在沒有狹窄的情況下，心外膜冠狀動(dòng)脈主要起輸送血管的作用，對(duì)于冠脈血流只產(chǎn)生約10%的阻力毛細(xì)血管和靜脈則主要作為容量血管，容納約90%的心肌血流，而且同樣對(duì)冠脈血流只產(chǎn)生約10%的阻力在正常情況及很多病理狀態(tài)下，冠脈血管的阻力主要是由前小動(dòng)脈（直徑<500μm）和小動(dòng)脈（直徑<200μm）所控制冠脈微循環(huán)的病理生理特點(diǎn)前小動(dòng)脈屬于心外膜（心肌外）血管，對(duì)于剪切力及血管內(nèi)壓力產(chǎn)生反應(yīng)，從而保持遠(yuǎn)端小動(dòng)脈床足夠的灌注壓，前小動(dòng)脈負(fù)責(zé)約25%的冠脈血管阻力小動(dòng)脈是真正意義上的冠脈循環(huán)心肌內(nèi)調(diào)節(jié)成分，它們負(fù)責(zé)約55%
5、的冠脈血管阻力冠脈微循環(huán)的病理生理特點(diǎn)小動(dòng)脈按照直徑及其張力調(diào)節(jié)的機(jī)制通常又分為兩類，直徑100-200μm的小動(dòng)脈屬于內(nèi)皮依賴性，將血流相關(guān)的刺激轉(zhuǎn)換成為血管舒縮反應(yīng)，即血流增加引起血管舒張，反之亦然直徑40-100μm的小動(dòng)脈主要通過血管平滑肌細(xì)胞的牽張受體對(duì)管腔內(nèi)的壓力變化產(chǎn)生反應(yīng)（肌源性控制），即當(dāng)管腔內(nèi)壓力增加時(shí)收縮，降低時(shí)舒張冠脈微循環(huán)的病理生理特點(diǎn)直徑<40μm的小動(dòng)脈通過心肌的代謝活動(dòng)來調(diào)節(jié)，代謝增加引起小動(dòng)脈的舒張，從而導(dǎo)致40-100μm的小動(dòng)脈內(nèi)壓力下降及肌源性擴(kuò)張，而后者又引起上游血流增加從而引
6、起內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張內(nèi)容CMD的定義1CMD的發(fā)病機(jī)制2CMD的臨床特點(diǎn)3CMD的治療4冠脈微血管功能失調(diào)的定義及預(yù)后冠脈微血管功能失調(diào)（CMD）的典型定義是當(dāng)從休息到應(yīng)激狀態(tài)時(shí)由于小動(dòng)脈擴(kuò)張受損導(dǎo)致血流增加不足有CMD的病人臨床預(yù)后較差，如較高的住院率、心血管不良事件增加包括猝死、心梗、心衰及冠脈再血管化微血管功能失調(diào)的預(yù)后Yearsfollow-upPetersenJW,PepineCJ。TrendsCardiovascMed2014Nov7;CoronaryFlowReserve微血管功能失調(diào)的預(yù)后Peters
7、enJW,PepineCJ。TrendsCardiovascMed2014Nov7;CoronaryFlowReserveCMD的潛在病理生理機(jī)制內(nèi)皮功能失調(diào)平滑肌細(xì)胞功能失調(diào)自主神經(jīng)功能障礙管腔阻塞血管壁滲出及／或重構(gòu)血管周圍纖維化周圍壓迫舒張期充盈時(shí)間減少結(jié)構(gòu)性功能性血管外非阻塞性CAD性胸痛－CMDvs其他胸痛原因微血管性心絞痛胃食管反流疾病肌肉骨骼性胸痛X綜合癥Y綜合癥（冠脈慢血流）冠脈痙攣無復(fù)流現(xiàn)象除阻塞性冠心病以外的胸痛原因疼痛感覺異常交感功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)粥樣硬化及炎癥冠脈痙攣心包痛精神心理性胃腸道骨骼
8、肌肉性肺臟不包括阻塞性冠心病的胸痛原因平滑肌功能失調(diào)Marinescuetal.JAmCollCardiolImg2015;8:210–20關(guān)于X綜合征X綜合征：是臨床知曉率很高的、常常作為非CAD性胸痛治療研究納入標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)臨床群體心臟X綜合征常常多見于女性患者，有心絞痛、冠脈正常、有缺血證據(jù)，如異常心電圖發(fā)現(xiàn)或核素負(fù)荷試驗(yàn)陽性
