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1、繼發(fā)甲狀旁腺亢進病情介紹姓名趙堂性別男年齡57床號16床住院號100012入院時間2012-05-17主訴：血透21年伴全身骨痛兩年現(xiàn)病史：患者21年前發(fā)現(xiàn)尿毒癥，長期進行血液透析。近兩年來，患者感全身骨骼及關節(jié)疼痛，肌力正常，同時身高變矮約1-2cm左右伴脊柱輕度畸形。查PTH升高，考慮血透后繼發(fā)甲狀旁腺亢進。今患者來院，為進一步治療收住入院。門診擬“繼發(fā)甲狀旁腺亢進，尿毒癥，腎性高血壓”收治入院。病程中，患者感全身關節(jié)骨痛，無頭昏、頭痛，無水樣便，無腹瀉，無咳嗽，無咳痰，無胸悶、心慌、氣促，無肛門停止排氣、排便。起病以來，患者睡眠
2、、精神、食欲欠佳，無大便異常，小便極少。既往史：患者身體健康狀況尚可。否認“原發(fā)性高血壓，糖尿病”等慢性病史，否認食物及藥物過敏史。否認煙酒等不良嗜好。21年起因尿毒癥長期血透治療。體格檢查T36.2℃R18次∕分P82次∕分BP120∕90mmHg患者神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺無明顯異常。對答切題，體查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反應存在。頸無抵抗，甲狀腺無腫大，無胸骨叩痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及
3、病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，無腎區(qū)叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。全身骨骼、關節(jié)處均可及壓痛，胸廊無畸形，脊柱輕度側彎，畸形。左前臂可見動靜脈造瘺處，愈合良好，可及血管雜音，四肢關節(jié)活動自如，肌力，肌張力正常。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥，SHPT在CKD早期即已開始，并隨著腎功能的惡化進行性加重。低鈣、高磷和活性維生素D3合成障礙不僅是SHPT的主要表現(xiàn)，也參與SHPT的發(fā)生與發(fā)展。
4、SHPT患者甲狀旁腺(PTH)等毒素對機體的影響，可能與尿毒癥患者骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚病變、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥有關。甲狀旁腺生理分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進破骨細胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。PTH同時能抑制腎小管對磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐。PTH不受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關系，血鈣過低可刺激PTH釋放，反之，血鈣過高則抑制PTH釋放。甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、
5、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形，質(zhì)軟。平均質(zhì)量35~40mg。病因一）各種原因所致的骨軟化癥1.維生素D缺乏癥由于腸鈣吸收減少而使血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生而分泌過多激素。2.胃、腸道及肝膽、胰臟疾病，引起脂溶性維生素D的吸收不良，其結果和維生素D攝入不足一樣，引起血鈣過低。3.慢性腎臟病、腎功能不全、腎小單位喪失，腎小球濾過率降低后，血磷增高，血鈣離子降低，從而刺激甲狀旁腺激素分泌，磷在腎小管再吸收減少，以降低血磷。但在腎功能不全早期，血清免疫活性甲狀旁腺激素早已有升高，如濾過率降至40ml/分鐘時，血清激素濃度的升高更明顯，如果腎功
6、能不全加重時，血磷持續(xù)明顯增高，甲狀旁腺激素也相應更高。此外在腎功能不全時尚有維生素D活化的代謝障礙，1，25-（OH）2D3形成減少，影響腸鈣吸收而加重血鈣過低傾向。4.長期磷鹽缺乏和低磷血癥大多是腎小管性酸中毒病變，如Fanconi綜合征，與遺傳有關的低磷血癥或長期服用氫氧化鋁。由于維生素D活化代謝障礙和血磷過低均可造成骨軟化癥和血鈣過低從而刺激甲狀旁腺。（二）假性甲狀旁腺功能減退癥由于甲狀旁腺素的效應器官細胞缺乏反應，血鈣過低，血磷過高，刺激甲狀旁腺。（三）降鈣素過多如在甲狀腺髓樣癌，降鈣素過多，也可刺激甲狀旁腺。（四）其他如妊
7、娠、哺乳、皮質(zhì)醇增多癥等。發(fā)病機制正常生理情況下甲狀旁腺細胞很少分裂，處于靜息狀態(tài)。CKD時因為低血鈣癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏及其受體減少、鈣敏感受體表示下調(diào)、甲狀旁腺激素作用抵抗等因素刺激，甲狀旁腺細胞功能亢進并出現(xiàn)明顯的增生，導致PTH過度合成和分泌，進而引起骨骼病變，軟組織和血管鈣化等。臨床表現(xiàn)一、骨骼系統(tǒng)1．臨床表現(xiàn)：SHPT患者骨骼系統(tǒng)早期無明顯癥狀，晚期可有：①肌無力、酸痛。②自發(fā)性肌腱斷裂。③骨折、骨痛，并發(fā)纖維骨炎或軟骨病時可能有骨病，但痛無定處，突然的胸痛可能為肋骨骨折，多見于骨質(zhì)減少癥和軟骨病患者。④骨骼變形
8、：可發(fā)生于有腎性佝僂病的兒童及嚴重骨性軟骨病的成人，長骨變彎，多個椎體的骨折可致身材變矮，脊柱側彎，駝背，腰椎骨折。⑤生長發(fā)育停滯。⑥有轉移性鈣化者可引起鈣化性關節(jié)周圍炎。二、心血管系統(tǒng)心血管疾病(CVD)是終末期腎臟疾
