《鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛》PPT課件.ppt

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1、危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)與藥物選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預(yù)防病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人,應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮,誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目標(biāo)（1）疼痛（2）焦慮（3）躁動(dòng)（4）譫妄（5）睡眠障礙疼痛的概念疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，并伴隨有組織損傷或潛在的組織損傷。創(chuàng)傷意外、醫(yī)源、心理手術(shù)疾病各種管道疼痛引起疼痛的原因疼痛對(duì)機(jī)體的影響（一）心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)內(nèi)分泌

2、系統(tǒng)：兒茶酚胺分泌增加，促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、胰高血糖素升高，導(dǎo)致蛋白、脂肪分解增加出現(xiàn)負(fù)氮平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，導(dǎo)致水鈉潴留泌尿系統(tǒng)：因反射性血管收縮，抗利尿激素增加致尿少；也可因疼痛出現(xiàn)尿潴留等疼痛對(duì)機(jī)體的影響（二）凝血系統(tǒng)：血小板粘附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)免疫系統(tǒng)：淋巴細(xì)胞減少，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制，使免疫功能減弱其他：因疼痛限制活動(dòng)，使某些肌肉處于僵直狀態(tài)；長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)使靜脈血淤積，加之凝血功能的影響，易致血栓形成疼痛評(píng)估最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛部位、特點(diǎn)、強(qiáng)度和加重及減輕的因素從疼痛最輕到最強(qiáng)

3、的順序設(shè)定0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值來量化疼痛程度有賴于醫(yī)、護(hù)人員與患者的良好溝通語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)視覺模擬法(Visualanalogscale,VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)一條從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛面部表情評(píng)分法（FacesPainScale,F

4、PS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)用于胸腹部手術(shù)后疼痛評(píng)估，從0-4分共分為5級(jí)對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，術(shù)前訓(xùn)練其用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0-4的選擇評(píng)分描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深度呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受疼痛評(píng)估推薦意見應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄?；颊叩闹髟V是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。

5、推薦臨床使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）來評(píng)估疼痛程度。觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療前后參數(shù)的變化是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物選擇包括阿片類生物堿和人工合成的類似物，通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與呼吸抑制作用嗎啡：完全激動(dòng)劑納絡(luò)酮：拮抗劑阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物的特點(diǎn)常用阿片類藥物的特點(diǎn)：?jiǎn)岱龋鹤饔脮r(shí)間較長(zhǎng)，可間斷給藥；有欣快感。大量時(shí)可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用，腎功能不全時(shí)其代謝產(chǎn)物有延時(shí)鎮(zhèn)靜。芬太尼：起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的75-8

6、0倍。欣快感較嗎啡弱。大劑量使用時(shí)可發(fā)生肌強(qiáng)直。常用阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)特性鎮(zhèn)痛效價(jià)半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物副反應(yīng)間斷用藥@持續(xù)用藥量范圍每天費(fèi)用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化無活性代謝產(chǎn)物，無蓄積大劑量時(shí)肌強(qiáng)直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氫嗎啡酮1.5mg2-3h糖化代謝無10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$嗎啡10mg3-7h糖化代謝有（鎮(zhèn)靜特別在腎功能不全時(shí)）組織胺釋放0.01-0.5mg/kgq5-15min0.07-0.5mg/k

7、g/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脫甲基化和氫氧化有，神經(jīng)興奮，特別在腎功能不全或劑量過大避免MAOIs和SSRIs不推薦不推薦可待因120mg3h脫甲基化和氫氧化有，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜組織胺釋放不推薦不推薦雷米芬太尼3-10’血漿酯化酶無………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$鎮(zhèn)痛藥物推薦意見芬太尼是一個(gè)快速起效鎮(zhèn)痛藥，適于急性疼痛病人。芬太尼和氫嗎啡酮適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人。嗎啡和氫嗎啡酮作用時(shí)間較長(zhǎng)，適用于間斷給藥。阿片類藥物的副作用呼吸抑制低血壓：組胺釋放、迷走