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1、運用PDCA循環(huán)法降低給藥錯誤發(fā)生率項目匯報###醫(yī)院護(hù)理部二○一五年五月三十日現(xiàn)狀把握我院2012年年底正式啟用“護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)”，2013年1月至6月共接收給藥不良事件39例，其中：給藥錯誤5例給藥安全隱患34例PP###醫(yī)院給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顧2011年至2013
2、年6月現(xiàn)狀把握醫(yī)院現(xiàn)狀P上報的給藥不良事件未上報的隱患和錯誤??！品質(zhì)團(tuán)隊臨床科室疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等P解析—事件分析P英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤事件中59％與護(hù)士有關(guān)給藥錯誤定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤國內(nèi)研究樣本量相對較少黃燕等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.03%陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件降低護(hù)士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護(hù)理研究.2014,11(28):3918-3
3、920.【2】陳素平等.細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,11(27):25-27P解析——頭腦風(fēng)暴腕帶佩戴依從性差手寫腕帶字跡不清床頭卡字不醒目藥物標(biāo)識不醒目料標(biāo)識包裝相似工作量大環(huán)境不舒適外界干擾病人多環(huán)機PDA信號不穩(wěn)定PDA數(shù)量不足PDA未全面上線護(hù)生帶教不到位個別口服藥無法拆零發(fā)藥擺藥后未核對獎懲機制不完善責(zé)任制護(hù)理不到位PDA相關(guān)流程不完善培訓(xùn)缺實效信息支撐不到位法醫(yī)囑不規(guī)范醫(yī)生醫(yī)護(hù)溝通不到位缺責(zé)任心缺乏溝通技巧慣性思維知識缺乏護(hù)士長管理不到位
4、護(hù)士觀察不到位發(fā)藥錯誤藥師指導(dǎo)不夠把關(guān)不嚴(yán)病人及家屬依從性差病情重理解能力不佳風(fēng)險意識不強人為關(guān)閉PDA報警人制度流程執(zhí)行不規(guī)范給藥錯誤原因分析P解析——要因確定P單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效123確定要因PDA相關(guān)流程不完善D制度流程執(zhí)行不到位1對策擬定PWHYWHATWHEREWHENWHOHOW制度流程執(zhí)行不到位強化安全意識優(yōu)化環(huán)節(jié)控制確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)信息技術(shù)助力學(xué)術(shù)報告廳護(hù)理單元信息處長期王#護(hù)士長居#專
5、題講座播放錄像案例分析討論研發(fā)培訓(xùn)帶教缺乏實效提高護(hù)士素質(zhì)規(guī)范護(hù)士行為確保教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實施安全教學(xué)學(xué)術(shù)報告廳護(hù)理單元技能培訓(xùn)中心長期王#護(hù)士長信息聯(lián)絡(luò)員總責(zé)任護(hù)士專題授課操作演示實境演練科室培訓(xùn)考核訪談PDA相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)問題召開聯(lián)席會議完善PDA管理規(guī)定信息處第二示教室護(hù)理單元2013年08月前居#謝#現(xiàn)場指導(dǎo)討論成文、臨床試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行鎖定重點對象，強化安全意識依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制規(guī)范標(biāo)識使用，確保制度執(zhí)行實施一：制度流程執(zhí)行D1、鎖定重
6、點對象，強化安全意識訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護(hù)士、實習(xí)護(hù)士D跟班指導(dǎo)個別訪談專題講座案例分享視頻教育法律法規(guī)安全知識職業(yè)道德D1、鎖定重點對象，強化安全意識形式內(nèi)容1、鎖定重點對象，強化安全意識創(chuàng)建無懲罰性的安全文化口服藥人工配藥智能化擺藥機配藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制D醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制D待測項目提醒未核對醫(yī)囑提醒研發(fā)護(hù)理監(jiān)管平臺2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制D3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識藥品標(biāo)識D床頭卡標(biāo)識3、規(guī)范標(biāo)識
7、使用-確保制度執(zhí)行藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)險藥物手冊”D實施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實效豐富內(nèi)涵實施二：培訓(xùn)與教學(xué)1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)完善組織架構(gòu)：護(hù)理培訓(xùn)科DD2、注重實效，改變培訓(xùn)模式D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護(hù)理部藥學(xué)部信息處醫(yī)務(wù)處多部門D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護(hù)士長總帶教護(hù)士多層次D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)場應(yīng)用指導(dǎo)集中授課多樣化情景模擬加強方式：導(dǎo)師制、一對一安全憂患意識教學(xué)法安全缺陷自報分析會實習(xí)護(hù)士帶教D3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)梳理相關(guān)問題1召
8、開聯(lián)席會議2完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3PDA全面上線使用4實施三：優(yōu)化PDA管理D1、梳理相關(guān)問題D護(hù)理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部2、召開聯(lián)席會議D使用流程5項管理規(guī)定1項應(yīng)急預(yù)案1項3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定D1、PDA輸液流程2、PDA接換水流程3、PDA暫停輸液流程4、PDA各種注射流程5、PDA藥物霧化流程4、PDA全面上線使用PDA全面上線D實施四、排除干擾因素彈性排班醫(yī)護(hù)有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護(hù)
