IC建?？▊€(gè)人補(bǔ)換卡申請(qǐng)書.doc

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1、第一聯(lián)請(qǐng)領(lǐng)健保IC卡申請(qǐng)表　　申請(qǐng)日期：年月日姓　　名所填姓名、身分證號(hào)、出生日期務(wù)必與身分證明文件相符請(qǐng)於下方區(qū)域正中央黏貼二年內(nèi)二吋正面、脫帽半身彩色(或黑白)未戴有色鏡片眼鏡照片乙張身分證統(tǒng)一編號(hào)（或非本國(guó)籍人士統(tǒng)一證號(hào)）┌　　　　　┐出生日期□民前□民國(guó)年月日照片黏貼處　（相片請(qǐng)勿摺疊）黏貼照片後，請(qǐng)不要再於下方勾選└　　　　　┘申請(qǐng)?jiān)?請(qǐng)擇一勾選)申請(qǐng)人應(yīng)繳交工本費(fèi)新臺(tái)幣200元(備註1)□身分資料變更□毀損□更換照片□遺失申請(qǐng)人免繳交工本費(fèi)（備註2）□首次領(lǐng)卡（請(qǐng)先辦妥加保手續(xù)）□其他原因(應(yīng)繳回原卡)□不貼照片（勾選不貼照片

2、者，就醫(yī)時(shí)需攜帶身分證明文件）聯(lián)絡(luò)電話（日）　　　　　　　　　（夜）IC卡郵寄地址郵遞區(qū)號(hào)（請(qǐng)?zhí)顚懓滋煊腥耸占刂罚┥暾?qǐng)單號(hào)黏貼申請(qǐng)單號(hào)條碼健保局受理人收件（款）章申請(qǐng)人簽章備註:1.申請(qǐng)人如因身分資料變更（如變更姓名）、毀損（如卡片斷裂）、更換照片、遺失等原因申請(qǐng)換發(fā)健保IC卡者，應(yīng)繳納工本費(fèi)200元，請(qǐng)?zhí)顚懕旧暾?qǐng)表第一、二、三聯(lián)後，親自、委託投保單位或他人，至郵局櫃臺(tái)、行政院衛(wèi)生署中央健康保險(xiǎn)局各分區(qū)業(yè)務(wù)組（以下稱各分區(qū)業(yè)務(wù)組）及聯(lián)絡(luò)辦公室繳交本表及工本費(fèi)。2.首次領(lǐng)卡（如新生嬰兒、新外聘外籍勞工）或其他原因（卡片及晶片無刮傷及折損，但

3、無法使用）申請(qǐng)健保IC卡者，免繳納工本費(fèi)，僅需填寫本申請(qǐng)表第一聯(lián)，可以用掛號(hào)郵寄、委託投保單位、他人或親自至各分區(qū)業(yè)務(wù)組、聯(lián)絡(luò)辦公室繳交本表，郵局櫃臺(tái)不受理本表。3.申請(qǐng)人親洽各分區(qū)業(yè)務(wù)組、聯(lián)絡(luò)辦公室或郵局現(xiàn)場(chǎng)申辦時(shí)，請(qǐng)攜帶身分證明文件正本；由代理人代為現(xiàn)場(chǎng)辦理時(shí)，應(yīng)同時(shí)出示申請(qǐng)人及代理人之身分證明文件正本，以備查驗(yàn)。收款單位存根聯(lián)4.請(qǐng)將身分證明文件正、反面影本黏貼於本表背面。請(qǐng)領(lǐng)健保IC卡收?qǐng)?zhí)聯(lián)(第三聯(lián))(第二聯(lián))姓名姓　　　　名身分證統(tǒng)一編號(hào)（或非本國(guó)籍人士統(tǒng)一證號(hào)））(以下免填)金額電　　　話身分證統(tǒng)一編號(hào)（或非本國(guó)籍人士統(tǒng)一證號(hào)）

4、）未收到新卡前，本聯(lián)請(qǐng)妥為保存98.12版印證欄收款單位章戳收款單位章戳印證欄工本費(fèi)新臺(tái)幣200元新臺(tái)請(qǐng)以膠水黏貼身分證明文件影本請(qǐng)以膠水黏貼身分證明文件影本行政院衛(wèi)生署中央健康保險(xiǎn)局各分區(qū)業(yè)務(wù)組地址電話一覽表臺(tái)北業(yè)務(wù)組02-21912006現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)：臺(tái)北市10041公園路15之1號(hào)5樓郵寄地址：100臺(tái)北郵政第30之200號(hào)信箱北區(qū)業(yè)務(wù)組03-4339111桃園縣中壢市32049中山東路3段525號(hào)中區(qū)業(yè)務(wù)組04-22583988臺(tái)中市西屯區(qū)40709市政北一路66號(hào)南區(qū)業(yè)務(wù)組06-2245678臺(tái)南市中西區(qū)70006公園路96號(hào)高屏業(yè)務(wù)

5、組07-3233123高雄市三民區(qū)80706九如二路157號(hào)東區(qū)業(yè)務(wù)組03-8332111花蓮市97042軒轅路36號(hào)請(qǐng)貼牢身分證明文件背面影本請(qǐng)貼牢身分證明文件正面影本如有疑問，請(qǐng)洽免付費(fèi)電話0800-030-598※請(qǐng)檢附國(guó)民身分證（14歲以下未領(lǐng)國(guó)民身分證者，得以戶口名簿代之）、中華民國(guó)護(hù)照、汽、機(jī)車駕駛執(zhí)照及符合健保法施行細(xì)則第16條第2項(xiàng)規(guī)定之居留證明文件影本正面填寫的姓名、身分證號(hào)、出生日期務(wù)必與所貼證明文件影本相符。