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1、冠心病標準化治療現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康冠心病家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心腦血管疾病具有多種危險因素動脈粥樣硬化冠心病分型-1979年WHO無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂質核內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復
2、型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)外膜lipidcore脂質核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠狀動脈綜合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarctio
3、n,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層藥物治療在穩(wěn)定型心絞痛患者中的地位在相對低危的穩(wěn)定型心
4、絞痛患者中，藥物治療是主要手段，血管重建為輔助治療某些相對高危患者，如糖尿病、ULMCA病變患者、多支血管病變且缺血癥狀嚴重的患者，仍需積極血管重建治療藥物的作用價值分為兩類：1、改善預后的藥物長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物緩解心肌缺血，改善生活質量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等改善預后藥物血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2IIb/IIIa受體ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林
5、抗血小板治療改善預后的藥物抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：過敏、嚴重未控制的高血壓、活動性消化性潰瘍、局部出血和出血體質美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物改善預后的藥物氯吡格雷通過選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依賴的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集CAPRIE研究氯吡格雷組復合終點較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林
6、頓服300mg，2小時達有效血藥濃度，24小時達最大血小板抑制頓服600mg，6小時達最大血小板抑制常用維持劑量75mg/d?-阻滯劑的作用機制?降低交感神經張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用?抑制異常、過度、持續(xù)的神經激素活性增高和RAS間的相互作用:?降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構?減慢心率?減少心律失常（包括復雜室性心律失常）提高心室顫動閾值?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton?-blockers2004?-受體阻滯劑的分類主要
7、分三大類-高度心臟選擇性的?1-受體阻滯劑（metoprololatenololbisoprolol）美托洛爾、比索洛爾-非心臟選擇性的?-受體阻滯劑(propranololsotalol)心得安-兼有?-受體阻滯作用的?-受體阻滯劑(carvedilollabetalol)卡維地絡?-阻滯劑的禁忌癥病態(tài)竇房結綜合征II、III度房室傳導阻滯支氣管哮喘(輕中度慢性阻塞肺病高危患者可以使用)Β受體阻滯劑在冠心病中的臨床應用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二級預防3.穩(wěn)定性心絞痛4.不穩(wěn)定性心絞痛5.心衰中的應
8、用ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦等，均為qd。BP低小劑量開始，適于所有CHD同時伴DM或左室功能不全。機制：通過抑制ACE或阻斷AgII受體，從而擴張血管，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量；同時擴張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脈內血栓形成。HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類）必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均為qn?？刂芁DL＜100mg/d
