頑固性高血壓治療最新進展.doc

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1、頑固性高血壓治療最新進展高血壓病是全球范圍內(nèi)常見的慢性心血管病，據(jù)估計患者總數(shù)目前已經(jīng)超過10億人。近年來，隨著抗高血壓藥物的廣泛應用，使得高血壓的控制率已經(jīng)達到了很大的提高，然而，還有一部分患者在接受了包括利尿劑在內(nèi)的3種以上高劑量降壓藥物的治療，但仍未達到目標血壓，臨床上稱為頑固性高血壓（refractoryhypertension），約占患者總數(shù)的20％-30％，并且此類患者有更高的心血管病發(fā)生率。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的開展，對于頑固性高血壓的治療方法已經(jīng)從藥物治療發(fā)展到了藥物和介入手術(shù)等方法聯(lián)合治療，特別是腎臟交感神經(jīng)消

2、融術(shù)的開展，給降壓帶來了新的方法和思路，目前新近的研究提示聯(lián)合藥物和非藥物治療不僅能夠很好的控制血壓，而且在很大程度上改善患者的心血管事件發(fā)生率及預后。故本文將就頑固性高血壓的藥物和非藥物治療的最新進展做一綜述。一、頑固性高血壓藥物治療的新進展醛固酮作為一種人體內(nèi)最重要、作用最強的鹽皮質(zhì)激素，研究證實除了與鹽皮質(zhì)激素受體，結(jié)合調(diào)控機體水鹽代謝，還通過非基因途徑促進了炎癥和氧化應激等的發(fā)生，這種非基因效應在頑固性高血壓的發(fā)病機制中起著重要作用。螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑，可以減少鈉水潴留，降低血壓，特別是和噻嗪類利尿藥合用，可以增

3、強降壓效果，減少血鉀紊亂，阻斷醛固酮逃逸現(xiàn)象。目前，有研究結(jié)果證明，頑固性高血壓在聯(lián)合使用一線降壓藥的基礎上，加用醛固酮拮抗劑可取得較好的降壓效果及保護靶器官的作用。頑固性高血壓患者多合并胰島素抵抗，而在一項臨床試驗中發(fā)現(xiàn)合并胰島素抵抗的新診斷的高血壓患者中，谷胱甘肽過氧化物酶的水平是明顯高于正常組的。另外還有動物試驗采用腎素的直接拮抗劑來降低氧化應激，可以起到保護血管內(nèi)皮，改善血管重構(gòu)的作用，這些研究。也提示我們可以通過抗氧化應激的方法改善胰島素抵抗，從而為頑固性高血壓的治療提供新的思路。目前還有一些新的非降壓藥物也用于頑

4、固性高血壓的治療中，例如在一項以頑固性高血壓合并高脂血癥的患者為對象藥的研究中，以每天500mg維生素C為對照組，每天20mg阿托伐他汀在一定時間內(nèi)能夠更好的控制頑固性高血壓的血壓水平，同時改善血管內(nèi)皮功能。該研究也提示出可以在應用降壓藥物的同時應用抗氧化應激的藥物可以更好的控制血壓。盡管目前藥物的治療作用日益改善，但是對于頑固性高血壓，藥物的作用還不能達到預期的效果，因此人們開始探索新的方法來治療頑固性高血壓，而這些新的方法的有效性和安全性仍然需要臨床試驗進一步探索，并指導臨床實踐。二、頑固性高血壓非藥物治療的新進展目前對

5、于頑固性高血壓的非藥物治療，主要包括兩種介入治療方法，一種是刺激頸動脈竇壓力感受器，大量研究證明這種方法對頑固性高血壓總體來說是一種療效好副作用低的降壓方案，能降低心血管事件的方法。另一種是腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，其中對后者的研究甚多，故本文將重點論述關(guān)于腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對頑固性高血壓治療作用的最新進展。腎臟是血壓長期調(diào)節(jié)的重要器官，其功能受多種因素影響。研究表明，腎交感神經(jīng)活動調(diào)節(jié)血壓的直接作用是通過支配腎小管活動減少尿鈉排泄，間接作用是通過神經(jīng)反射增加腎素釋放和腎血管阻力。動物研究證實，長期腎交感神經(jīng)刺激和腎動脈去

6、甲腎上腺素灌注，可引發(fā)持續(xù)性高血壓。而高血壓患者發(fā)病初期，腎交感神經(jīng)活動可引起腎血管阻力增加，導致腎血流減少。從解剖學與生理學基礎來看，一方面腎臟接受交感神經(jīng)的支配，腎小球系膜區(qū)、腎小球旁器和腎小管，特別是近曲小管和髓襻，均有豐富的交感神經(jīng)纖維分布。另一方面，腎臟通過腎傳入神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聯(lián)系，而中樞交感激活不僅進一步增高腎臟交感傳人神經(jīng)活性，并且誘導不良代謝因素，如胰島素抵抗，常見于伴有代謝綜合征的高血壓患者，而高胰島素血癥恰恰又是交感激活和血壓升高的重要誘因。繼而改變?nèi)斫桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的興奮性。高血壓時腦皮質(zhì)、延髓交感

7、神經(jīng)沖動增強，使腎交感神經(jīng)沖動增加，引起長期水鈉潴留，細胞外液增加使得血壓持續(xù)在高水平。以上理論基礎與實驗成果，都促使學者們將對頑固性高血壓患者的腎臟交感神經(jīng)活性的干預作為一個重要靶點加以考慮。早在上世紀20年代，就有采用外科切除腎臟交感神經(jīng)來降低嚴重高血壓的報道，可是由于合并嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥而被更好的藥物治療取代。經(jīng)導管射頻消融術(shù)是從近20年才開始應用的，2009年Krum等報道了經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)。入選50例頑固性高血壓的患者，45例接受腎臟去交感神經(jīng)治療并隨訪1年，患者血壓在術(shù)后

8、1,3,6,12個月分別下降14/10,21/10,22/11,24/11,和27/17mmHg.而在5例未接受該手術(shù)的病人，平均血壓在1,3,6,9個月分別上升+3/-2,+2/+3,+14/+9,and+26/+17mmHg，總體結(jié)果顯示收縮壓和舒張壓的平均下降幅度為27/17mmHg