《DIC的診治現(xiàn)狀》PPT課件.ppt

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1、DIC的診治現(xiàn)狀四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科鄧承祺彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC），他不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是繼發(fā)于某些嚴(yán)重疾病的基礎(chǔ)上而發(fā)生的復(fù)雜的病理過(guò)程?；A(chǔ)疾病感染革蘭陰性或陽(yáng)性敗血癥、病毒、真菌惡性腫瘤實(shí)體瘤、白血?。ˋPL）創(chuàng)傷和組織損傷腦組織損傷、擠壓傷、外科手術(shù)、高溫、低溫病理產(chǎn)科胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留、妊娠高血壓綜合征肝臟疾病爆發(fā)性肝功衰竭、妊娠急性脂肪肝輸血反應(yīng)急性溶血性輸血反應(yīng)、大量輸血血管疾病主動(dòng)脈瘤、巨大血管瘤、惡性高血壓、微血管疾病毒素蛇毒、昆蟲(chóng)毒藥物治療用藥凝血因子濃縮劑、OKT3單抗、白介素

2、-2器官損傷嚴(yán)重胰腺炎、自身免疫性疾病細(xì)菌感染其原因可能與微生物特異的細(xì)胞膜的成份或細(xì)菌外毒素有關(guān)。這些成份引起了全身炎癥反應(yīng)和特征性的細(xì)胞因子增多，參與了DIC時(shí)部分凝血系統(tǒng)紊亂。創(chuàng)傷DIC是由多種原因所致，包括組織物質(zhì)（脂肪、磷脂）釋放入血循環(huán)、溶血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等引起凝血系統(tǒng)激活。實(shí)體腫瘤和血液學(xué)惡性疾病伴發(fā)DIC由于腫瘤細(xì)胞能夠表達(dá)促凝因子,包括組織因子，癌促凝物質(zhì)。高溫引起止凝血在犬動(dòng)物模型已證明。將犬置于42.5℃，90分鐘作全身熱療。結(jié)果引起血小板減少，血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血清肝臟酶學(xué)增高和自發(fā)性出血。誘因某些因素可促進(jìn)DIC的發(fā)生，或加重DI

3、C的病情，稱為誘因。休克酸中毒妊娠單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑制其它因素發(fā)病機(jī)制DIC時(shí)微血管內(nèi)纖維蛋白沉積的病理機(jī)制已經(jīng)很明確。主要有：凝血啟動(dòng)是組織因子依賴性。凝血酶生成及擴(kuò)大是由于生理性抗凝機(jī)制減弱。微血管廣泛的纖維蛋白沉積是由于纖溶系統(tǒng)受抑，使纖維蛋白降解不足所致。纖維蛋白沉積的早期：組織因子依賴性凝血激活占優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果表明DIC時(shí)凝血酶生成唯一的途徑是外源性（TF/Ⅶa）通路。活化的和靜止的單核細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF），TF與Ⅶa結(jié)合然后激活其后的凝血因子（凝血瀑布學(xué)說(shuō)）。TF是凝血因子激活的主要調(diào)節(jié)者。纖維蛋白沉積擴(kuò)散：生理性抗凝系統(tǒng)減弱調(diào)節(jié)凝血酶生成的正常途徑有三：抗凝血酶是

4、最重要的凝血酶和FⅩa的抑制物?；罨鞍證降解輔因子Ⅴa和Ⅷa。組織因子途徑抑制物（TFPI）抑制TF/Ⅶa復(fù)合物。DIC時(shí)抗凝血酶調(diào)節(jié)凝血酶活性減弱的原因：抗凝血酶被不斷形成的凝血酶和其它活化的蛋白酶不斷的消耗。抗凝血酶被活化的中性粒細(xì)胞釋放的彈性酶降解。敗血癥時(shí)肝功損害導(dǎo)致抗凝血酶合成減少。蛋白C系統(tǒng)活性減弱的原因：肝臟合成蛋白C減少，消耗增多和血管滲漏致血循環(huán)中水平降低。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)激活，特別是TNF-α水平增高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞上的血栓調(diào)節(jié)蛋白功能下調(diào)。活化蛋白C抗凝能力減弱是由于游離蛋白S水平下降所致。纖維蛋白沉積增多：抑制纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯勘砻骰罨蜃幼疃嗟臅r(shí)候，纖溶系統(tǒng)

5、功能顯著降低，證明在DIC時(shí)PAI-1抑制纖溶起主要作用。臨床研究也發(fā)現(xiàn)DIC患者血漿PAI-1水平增高是預(yù)示死亡的指標(biāo)。臨床表現(xiàn)DIC的主要臨床表現(xiàn)：出血：皮膚自發(fā)性的出血，瘀點(diǎn)、瘀斑。休克及微循環(huán)衰竭：休克多突然發(fā)生，常伴全身多部位出血傾向。多發(fā)性微血管栓塞：多發(fā)生在表淺部位（皮膚、粘膜）血栓栓塞性壞死。深部組織、器官栓塞引起多器官功能衰竭。微血管病性溶血、DIC時(shí)微血管病性溶血較輕，重時(shí)貧血與出血不成比例。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在DIC診斷中具有重要價(jià)值，DIC系急重癥，要求實(shí)驗(yàn)室快速報(bào)告結(jié)果，因此應(yīng)先作簡(jiǎn)單快速的項(xiàng)目，即先作篩選試驗(yàn)，然后作確診試驗(yàn)，對(duì)少數(shù)疑難者再作特殊檢查，如分子標(biāo)

6、志物測(cè)定。DIC常用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)名稱敏感性（%）特異性（%）有效性（%）PT/APTT(n=82)913456Fib(n=71)2210065血小板(n=82)974867FDP(n=71)1006787D二聚體(n=44)916880抗凝血酶Ⅲ(n=21)914070PT/APTT+FIB(n=71)2210065PT/APTT+FDP(n=71)917186FDP+D=聚體(n=39)919495下列五項(xiàng)檢查指標(biāo)有助DIC的快速診斷：血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原定量3P試驗(yàn)D-二聚體等。Colman診斷標(biāo)準(zhǔn)（1971年）篩選試驗(yàn)：血小板數(shù)減少纖維蛋白原低于1.6g/LPT＞15

7、’’以上。若以上3項(xiàng)均異常可診斷DIC。若僅2項(xiàng)異常需有2項(xiàng)確診試驗(yàn)中1項(xiàng)以上異常，始能診斷DIC。確診試驗(yàn)：TT延長(zhǎng)血清TDP含量增高2倍以上優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短（＜120分）1999年第六屆全國(guó)血栓與止血會(huì)議新標(biāo)準(zhǔn)：存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。廣泛性皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血壞死、脫落及潰瘍形，或不明原因的