社區(qū)慢性病防治與管理.ppt

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1、社區(qū)慢性病防治與管理武漢市疾病預(yù)防控制中心慢性病的特點(diǎn)發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)，一體多病，一因多果，不能自愈，很難治愈；慢病患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；知曉率、就診率、規(guī)范治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。社區(qū)慢性病防治與管理工作是應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、生物信息學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、教育學(xué)和傳播學(xué)等的理論和技術(shù)，一、二、三級(jí)預(yù)防相結(jié)合，向具有危險(xiǎn)因素的、亞健康狀態(tài)的人群及慢性病患者提供健康咨詢、周期性健康檢查、健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、健康生活行為指導(dǎo)、健康促進(jìn)診療管理服務(wù)和疾病管理，以早預(yù)

2、防、早發(fā)現(xiàn)、早診療，控制危險(xiǎn)因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾?。皇够颊邷p輕癥狀，控制病情，提高生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥和減輕疾病負(fù)擔(dān)的一類服務(wù)。處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)社區(qū)慢性病診療服務(wù)的特點(diǎn)：從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，使個(gè)體服務(wù)融入群體防治策略。提供以預(yù)防為導(dǎo)向，防治結(jié)合的服務(wù)。強(qiáng)調(diào)把疾病預(yù)防與控制落實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中。以具有危險(xiǎn)因素的、亞健康狀態(tài)的和有健康需求的人群為主要服務(wù)對(duì)象。慢性病診療服務(wù)的對(duì)象大多需要通過(guò)健康教育，入戶調(diào)查，周期性健康檢查，或?qū)哂懈呶Ｒ蛩氐娜巳汉Y查等主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。采用預(yù)防性的、

3、科學(xué)性的健康管理和疾病管理方法。不僅是治病救人和治好病，還要追求提高服務(wù)對(duì)象的自身防治意識(shí)和能力。提高社會(huì)和受服務(wù)者的健康投資，提高生命質(zhì)量。人群對(duì)慢性病診療服務(wù)的需求是大量的，長(zhǎng)期的和發(fā)展的，但在人們不知曉的情況下，其需求是隱匿的，需要通過(guò)健康教育開(kāi)發(fā)和引導(dǎo)，才會(huì)形成現(xiàn)實(shí)的需求。慢性病防治與管理的流程周期性健康檢查等各種途徑發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素、亞健康者和患者健康管理疾病管理健康危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)擬定健康維護(hù)計(jì)劃進(jìn)行健康生活方式行為指導(dǎo)對(duì)亞健康狀態(tài)的對(duì)象和患者進(jìn)行健康促進(jìn)診療管理慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和

4、死亡率的上升趨勢(shì)，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)健康期望壽命。因此，慢病在社區(qū)的綜合管理應(yīng)該包括兩個(gè)方面：一、健康管理二、疾病管理疾病管理傳統(tǒng)保健模式疾病管理形成和形式定義特征長(zhǎng)期保健模式傳統(tǒng)保健模式特點(diǎn)醫(yī)療實(shí)踐以應(yīng)對(duì)病人的急性問(wèn)題來(lái)組織，不能為慢病提供滿意的服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來(lái)就診；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，無(wú)法提供連續(xù)性的服務(wù)；治療目標(biāo)通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導(dǎo)地位，病人只能被動(dòng)接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用；很少關(guān)注病人行為改變和自我管理的能力；相當(dāng)比例的慢病患者沒(méi)有得到有效治療，控制效果差，生活質(zhì)量低。傳統(tǒng)保健模式服務(wù)狀況為慢病患者提供的衛(wèi)生保健質(zhì)量

5、有問(wèn)題。原因是什么？是病人的過(guò)錯(cuò)嗎？NO是衛(wèi)生保健人員的過(guò)錯(cuò)嗎？NO原因是針對(duì)急性病的保健模式不能滿足慢病衛(wèi)生保健的需求。必須改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供模式，使之符合慢性病保健的需要。疾病管理的形成與形式形成：上世紀(jì)80年代末，“疾病管理”這個(gè)詞第一次出現(xiàn)；90年代中期；出現(xiàn)在全科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中；1999年，全美大約200個(gè)公司提供疾病管理服務(wù)；兩種形式：以疾病管理公司開(kāi)展的單列模型以初級(jí)保健為基礎(chǔ)的組織內(nèi)模型疾病管理公司—單列模型由藥品工業(yè)推動(dòng)；由雇主和管理型保健組織提供疾病管理；公司與病人建立合約；公司郵寄患者自我評(píng)價(jià)調(diào)查表，應(yīng)答者被分為高危險(xiǎn)組和低危險(xiǎn)組；低危組—一般健康教育材料；高危

6、險(xiǎn)組—咨詢、個(gè)案管理等商業(yè)項(xiàng)目，為客戶省錢，以贏利為目的；集中向高危病人提供保健，減少短期花費(fèi)，很少關(guān)注低危病人；以藥物治療為重點(diǎn)而非飲食和運(yùn)動(dòng)，或者提供昂貴和有潛在低血糖危險(xiǎn)的藥物，而不用安全類的藥物。削弱、損害初級(jí)保健；不重視病人伴發(fā)的其它疾病或急性問(wèn)題；以疾病為中心，而不是以人為中心，分段式的服務(wù)；單列的疾病管理永遠(yuǎn)也不會(huì)解決慢性病人保健不足的問(wèn)題。疾病管理—組織內(nèi)模型以促進(jìn)病人的保健為重點(diǎn)，而不是減少費(fèi)用，是針對(duì)所有DM患者，而不是高危險(xiǎn)的患者；醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、健康教育者在一起為患者提供綜合的而不是單列保健服務(wù)，目標(biāo)是促進(jìn)慢病保健水平；醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)；如內(nèi)分泌醫(yī)生和

7、專業(yè)護(hù)士到社區(qū)巡診等；以病人為中心；重視患者的自我管理，關(guān)注非藥物治療；疾病管理的定義多種定義及相關(guān)概念：疾病管理是有組織地，主動(dòng)地，通過(guò)多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。是以整個(gè)疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過(guò)程，包括并發(fā)癥的預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點(diǎn)的一體化的保健服務(wù)。早期的疾病管理偏重于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的費(fèi)用的控制，現(xiàn)代的疾病管理則是以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作，以促進(jìn)改善整個(gè)患者群體的短期和長(zhǎng)期健