指南的臨床應(yīng)用2.ppt

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1、AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版宿州市立醫(yī)院鐘平AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版急性缺血性卒中的急診評(píng)估及診斷A.急診分診和初步評(píng)估1.病史2.體格檢查3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查及卒中評(píng)分4.神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診5.診斷性輔助檢查6.心臟檢查AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版是否為缺血性腦卒中？A：若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；

2、⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。B：排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變C：顱腦CT排除出血性腦卒中。診斷依據(jù)：符合A中任意一條+B+C可診斷為缺血性腦卒中。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版根據(jù)指南規(guī)定，所有疑似缺血性腦卒中患者均應(yīng)：完成診斷性輔助檢查，進(jìn)行評(píng)估。所有患者：平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)*心肌缺血標(biāo)志物凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

3、率（INR）*活化部分凝血激酶時(shí)間*心電圖入選患者:凝血酶時(shí)間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版肝功能毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰┬夭縓線（如果懷疑肺病）腰穿（如果懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見(jiàn)到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版早期診斷：腦和血管成像A.腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)1.腦平掃CT和增強(qiáng)CT2.腦MRIB.顱內(nèi)血管影像學(xué)1

4、.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.顱外血管影像學(xué)1.頸動(dòng)脈多普勒超聲2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRItreatment溶栓？OR降纖、抗血小板？溶栓時(shí)間窗建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類(lèi)，證據(jù)水平A）Whetherthrombolysis在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生＜3h。年齡≥18歲排除標(biāo)準(zhǔn)：最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中；癥狀提示蛛

5、網(wǎng)膜下腔出血；最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；有顱內(nèi)出血史；顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)。血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）?；顒?dòng)性內(nèi)出血排除條件急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測(cè)定）血糖濃度

6、＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠；癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血。最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死。發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間。相對(duì)排

7、除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史具體治療原則㈠一般處理1、吸氧與呼吸支持2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓控制5、血糖控制6、營(yíng)養(yǎng)支持㈡特異性治療1、溶栓2、抗血小板3、抗凝4、降纖5、擴(kuò)容6、擴(kuò)張血管一、一般治療1、吸氧與呼吸支持如需維持血氧飽和度＞94%，應(yīng)當(dāng)氧療（I類(lèi)，證據(jù)水平C）。（對(duì)以前的指南有修訂）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧療（Ⅲ類(lèi)，證據(jù)水平B）。（與以前的指南相同）急性卒中患者，意識(shí)水平下降或延髓損害導(dǎo)致氣道功能障礙時(shí)，建議氣道支持和輔助通氣

8、（I類(lèi)，證據(jù)水平C）（與以前的指南相同）2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理建議用心臟監(jiān)護(hù)篩查心房顫動(dòng)和其他潛在的嚴(yán)重心律失常，這些