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1、腹瀉病Diarrhea臺州市中心醫(yī)院實習(xí)醫(yī)生周醫(yī)裔轉(zhuǎn)載請注明出處病史1歲女孩因“嘔吐、腹瀉、發(fā)熱2天”于2012年11月8日入院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐3、4次/日，為胃內(nèi)容物，腹瀉黃色蛋花湯樣稀水便5、6次/日，無膿血，每次量約50ml-100ml，伴發(fā)熱，體溫達39.8℃，無胃寒寒戰(zhàn)。第1天在本院門診擬“急性胃腸炎”予靜滴“阿莫西林-克拉維酸鉀、利巴韋林、西咪替丁”等治療1天第2天仍發(fā)熱、腹瀉、嘔吐，胃納差，小便量略減。體檢T:39.8oC(肛),P:145次/分,R:40次/分,BP:79/55mmHg神志清，精
2、神稍軟，哭時有淚，唇粘膜稍干，皮膚稍干燥，彈性尚可，咽稍紅，心肺聽診無異常，腹軟，全腹無明顯壓痛，腸鳴音8次/分，肝脾無腫大，四肢皮膚溫暖。思考：患兒有脫水嗎？正常嬰幼兒的P、R、BP還需哪些資料或檢查來明確診斷為什么要用“西咪替丁”。輔助檢查1、大便常規(guī)檢查、輪狀病毒抗原檢測2、血常規(guī)、CRP4、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶5、大便培養(yǎng)思考：為什么要檢查心肌酶譜？西咪替丁治療秋季腹瀉H2受體阻斷劑，本類藥物對以基礎(chǔ)胃酸分泌為主的夜間胃酸分泌有良好的抑制作用。為治療十二指腸潰瘍的首選。西咪替丁治療秋季腹瀉西咪替?。浊柽潆遥?/p>
3、：可阻止腸上皮肥大細(xì)胞、嗜鉻細(xì)胞釋放組胺和5-HT，而使胃腸蠕動減慢，有利于腸道上皮細(xì)胞的修復(fù)作用，促進病變細(xì)胞功能成熟，使腸道吸收功能提高，同時可降低腸道黏膜細(xì)胞CAMP水平，從而減少Na、K離子和水的分泌，促進鈉水吸收。西咪替丁能直接增強吞噬細(xì)胞功能，直接抗病毒或抑制病毒復(fù)制的作用。[參考文獻：陳中冬西咪替丁治療秋季腹瀉臨床分析]思考：是否適用于細(xì)菌性感染引起的腹瀉？輔助檢查大便常規(guī)檢查：鏡檢無異常；輪狀病毒抗原檢測：陽性。血常規(guī):HB114g/L,WBC7.9*109/L,N67%,L26.5%,CRP10mg/L
4、電解質(zhì)：鈉137mmol/L,鉀4.25mmol/L；肝功能、腎功能心肌酶無明顯異常。患兒考慮初步診斷； 鑒別診斷 治療方案初步診斷患兒1歲，秋冬季發(fā)病，發(fā)熱、嘔吐、蛋花樣稀水便的動態(tài)演變，輪狀病毒抗原監(jiān)測陽性，可診斷為：輪狀病毒腸炎據(jù)患兒腹瀉量、納差、小便略減少，體檢神志清，精神稍軟，哭時有淚，唇粘膜稍干，皮膚稍干燥，彈性尚可，咽稍紅，心肺聽診無異常，結(jié)合輔組檢查鈉137mmol/L,鉀4.25mmol/L判定患兒有輕度等滲性脫水。思考：嬰幼兒腹瀉病常見脫水類型、外科常見脫水類型，等滲性脫水的分度。典型的蛋湯樣稀水便多
5、為輪狀病毒或產(chǎn)毒素細(xì)菌感染，小兒尤其是兩歲以內(nèi)嬰幼兒，腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大，發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎可能性大。鑒別診斷大便無或偶見WBC者為侵襲性細(xì)菌以外的病因引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別生理性腹瀉：多見于6月以內(nèi)的嬰兒，出生后不久即出現(xiàn)腹瀉，常伴濕疹，除大便次數(shù)增多外無其他癥狀。導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各類疾?。喝缛樘敲溉狈?、葡萄糖-半乳糖吸收不良、過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點行糞便酸度、還原糖試驗、過敏原測定定進行鑒別鑒別診斷大便有較多WBC者，表明結(jié)腸和回腸末
6、端有侵襲性炎癥病變，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，需要大便培養(yǎng)、細(xì)菌血清型等檢測加以鑒別。細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)史，起病急，全身癥狀重。大便次數(shù)多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌可確診。壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、嘔吐頻繁，高熱、大便暗紅色糊狀，可有典型赤豆湯樣血便，常伴休克，腹部立臥位X片示小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬腸壁積氣等。治療治療原則調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解
7、質(zhì)平衡及抗感染；遷延慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法思考：要不要禁食？用不用止瀉劑？急性腹瀉的治療飲食療法，患者屬1歲嬰兒，處于第一生長高峰，對營養(yǎng)的需求量較高，且患兒因侵襲性腸炎丟失蛋白增加等因素使得營養(yǎng)需求增加，若限制飲食過嚴(yán)或者禁食易造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒。若無嚴(yán)重嘔吐，因強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要以及補充疾病消耗。病毒性腸炎多有繼發(fā)雙糖酶缺乏，疑似病例可停乳，改為豆類、淀粉代乳品，或去乳糖配方奶粉，待疾病轉(zhuǎn)歸后宜加強營養(yǎng)。急性腹瀉的治療糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡輪狀病毒腹瀉為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐暫停，腹瀉
8、減輕，不喂乳的患兒恢復(fù)更快，自然病程越3-8天，少數(shù)較長?；純捍蟊愦螖?shù)多、量多、水分多，常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。因本病呈自限性，且目前無特效抗病毒藥物，而腹瀉與脫水、營養(yǎng)不良互為因果，因此飲食治療與糾正水鈉紊亂在本病治療中更為重要。營養(yǎng)不良的兒童患腹瀉時的死亡率是正常兒童的4倍嬰幼兒脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚黏膜干燥程
