機(jī)械通氣危重病兒童靜息能量消耗的研究.pdf

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1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院機(jī)械通氣危重病兒童靜息能量消耗的研究引言能量代謝是指生物體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(主要指糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì))在代謝過(guò)程中所伴隨的能量產(chǎn)生和利用過(guò)程。靜息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）指機(jī)體禁食2小時(shí)以上，在合適溫度下，平臥休息30分鐘后的能量消耗。由于REE測(cè)定操作方便,無(wú)侵襲性,較好的反映機(jī)體每天總能量消耗,故成為臨床研究能量消耗的常用指標(biāo)。兒童的代謝率變化很大，單位體重的代謝率和能量需要量較成人明顯升高［1］。和成人或年長(zhǎng)兒相比較，危重病嬰幼兒的能量代謝具有特殊性，疾病病理［2］性應(yīng)激狀態(tài)與生理狀態(tài)下能量消耗和營(yíng)養(yǎng)素代謝完全不同。危重病

2、兒童（外傷、［3］膿毒癥、燒傷、手術(shù)等）體內(nèi)的激素水平改變，炎癥因子反應(yīng)等明顯增強(qiáng)，基礎(chǔ)疾病不同及疾病的危重程度改變使得能量代謝在疾病的急性期不斷變化。部分患兒在疾病的極期往往需要機(jī)械通氣。機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用減少了患兒的呼吸做功和自主運(yùn)動(dòng)，降低機(jī)械通氣兒童的能量消耗。另外，感染嚴(yán)重度、通氣模式、機(jī)械通氣時(shí)間、肺部氧合狀態(tài)等可能進(jìn)一步影響機(jī)械通氣兒童的能量代謝。最近研究顯示，超過(guò)25％的兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）患兒在入院時(shí)存在急性［4］［5］或慢性的營(yíng)養(yǎng)不良，這些患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在住院期間會(huì)進(jìn)一步惡化。準(zhǔn)確評(píng)估患兒的能量消耗給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持是PICU治療的重要部分。合理的營(yíng)

3、養(yǎng)支持不僅改善生存，還可減少死亡率和入住ICU時(shí)間。過(guò)度喂養(yǎng)會(huì)使CO2生成增加,加重呼吸衰竭、高糖血癥和肝臟脂肪變性；而喂養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎［6］縮和免疫力下降。這兩種情況都會(huì)使疾病發(fā)病率和死亡率上升。喂養(yǎng)不當(dāng)還可1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院能使得危重病兒童的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，造成呼吸機(jī)依賴(lài)及呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生。了解機(jī)械通氣兒童的代謝狀態(tài)并根據(jù)機(jī)械通氣兒童的能量消耗給予及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,維持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能,維護(hù)腸屏障與免疫機(jī)能,增強(qiáng)骨骼肌與呼吸肌功能,縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而更好地改善機(jī)械通氣兒童的預(yù)后。近年來(lái)，隨著測(cè)量技

4、術(shù)的進(jìn)展，在床旁連續(xù)應(yīng)用間接能量測(cè)定儀(即“代謝車(chē)”)對(duì)危重癥兒童進(jìn)行持續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)氧氣消耗量(V02)和二氧化碳呼出量(VC02)已成為可能，利用二者的測(cè)量值可以直接算出患兒的靜息能量消耗。靜息能量消耗的測(cè)定有多種方法，如直接測(cè)熱法、間接測(cè)熱法、雙標(biāo)水法等，其中間接測(cè)熱法測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確，簡(jiǎn)便快捷且屬無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)，因而受到國(guó)內(nèi)、外學(xué)者的青睞。使用代謝車(chē)進(jìn)行能量測(cè)定具有快捷、無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床，被視為檢測(cè)［7］靜息能量代謝簡(jiǎn)便有效的方法。但由于代謝車(chē)價(jià)格昂貴、測(cè)定需要由專(zhuān)門(mén)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行操作、測(cè)量費(fèi)時(shí)等不足之處，所以限制其在臨床普及應(yīng)用?，F(xiàn)臨床上大多數(shù)PICU仍使用預(yù)測(cè)公

5、式預(yù)測(cè)危重癥兒童的能量消耗。但是因?yàn)轭A(yù)測(cè)公式只考慮了一個(gè)或兩個(gè)因素如體重或／和身高對(duì)REE的影響，而沒(méi)有考慮到REE受多種因素的協(xié)同影響，有的公式甚至是由健康兒童得出，所以現(xiàn)有的預(yù)測(cè)公式不能準(zhǔn)確估計(jì)危重病兒童的能量消耗。近年發(fā)表的文獻(xiàn)中，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)危重病兒童進(jìn)行了靜息能量代謝測(cè)定，通過(guò)和預(yù)測(cè)公式的比較，分析危重病兒童的代謝狀態(tài)，并分析了一些可能導(dǎo)致人體能量代謝變化因素(如性別、年齡、疾病類(lèi)別、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食情況等)對(duì)危重病兒童能量代謝的影響，雖然獲得了一定的成果，但未得出完全一致的結(jié)論。在機(jī)械通氣危重病兒童中，這方面資料更為稀少，國(guó)內(nèi)則幾乎空白。因此，2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院有必要

6、對(duì)機(jī)械通氣危重病兒童進(jìn)行精確的能量消耗測(cè)定，以填補(bǔ)這一空白，為PICU機(jī)械通氣兒童均得到合理的營(yíng)養(yǎng)支持提供參考?；谏鲜鲈?，我們?cè)O(shè)計(jì)了本試驗(yàn)。本試驗(yàn)采用當(dāng)今世界公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)傷、不受時(shí)間限制的間接能量測(cè)定法（代謝車(chē)）進(jìn)行REE檢測(cè)，這種方法適合機(jī)械通氣危重病兒童床邊反復(fù)操作。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)測(cè)定機(jī)械通氣兒童分別在機(jī)械通氣第1天、第3天、第5天和第7天的REE，同時(shí)應(yīng)用預(yù)測(cè)公式計(jì)算出預(yù)測(cè)值，比較實(shí)測(cè)值和預(yù)測(cè)值之間的差異,了解機(jī)械通氣兒童的能量代謝狀態(tài)。比較不同性別、年齡、體重、肺部氧合狀態(tài)、疾病類(lèi)別、疾病危重程度對(duì)REE的影響。比較機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)REE的影響。通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣兒童靜息能量消耗的研

7、究，為PICU機(jī)械通氣危重病兒童提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持奠定基礎(chǔ)，為建立PICU機(jī)械通氣患兒的營(yíng)養(yǎng)指南提供科學(xué)的參考依據(jù)。3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院材料與方法一．研究地點(diǎn)本研究在地區(qū)性三級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）進(jìn)行。二．研究對(duì)象1本試驗(yàn)選取2010年1月－2010年12月期間收住PICU需機(jī)械通氣的危重癥兒童。2入選標(biāo)準(zhǔn)：1）所選患兒符合PICU入室標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)小兒危重病例評(píng)分均小于90分。2）機(jī)械通氣兒童。3）經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管帶套囊，以避免漏氣。3排