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1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷和處理急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndromes,ACS）是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。目前，根據(jù)ST段是否抬高分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。UAP/NSTEMI又合稱為不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（UCAD）。二者在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面基本相似，所以經(jīng)常一起來討論。而過去的一些心絞痛分型命名除變異型心絞痛還留用外，其他如惡化性心絞
2、痛、臥位性心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等診斷臨床上均已棄用。UAP/NSTEMI的早期識別與診斷一、病史多數(shù)UAP/NSTEM患者均有不同程度的胸痛不適癥狀，典型的缺血性胸痛多為心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛或有窒息樣感覺，部分患者可能表現(xiàn)為悶痛、心前區(qū)燒灼感，常在勞累或情緒激動后發(fā)作，也有靜息下發(fā)作者。但要注意少數(shù)患者（多見于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛癥狀不典型，首發(fā)癥狀可能僅僅是胸悶，針刺樣疼痛，無明顯的放射痛；部分患者可能表現(xiàn)為上消化道癥狀，或胸膜刺激癥狀，這些不典型的主訴癥狀是導(dǎo)致誤診或漏診的主要原因。病史的詢問還對鑒別不同性
3、質(zhì)的胸痛疾病提供重要的信息，一些臨床高危、易引起猝死的胸痛疾病，如肺動脈栓塞、主動脈夾層等，仔細(xì)詢問病史了解胸痛情況可獲得一些對診斷有價(jià)值的資料。二、體格檢查UAP/NSTEM患者體格檢查無特殊的陽性體征。在合并有心功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，查體時(shí)可有相應(yīng)的肺部羅音、心律增快或血壓下降等陽性發(fā)現(xiàn)。體格檢查主要是排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等。三、心電圖檢查心電圖檢查對于UAP/NSTEM患者有多種目的。1、觀察有無缺血性ST-T改變，尤其是在胸痛發(fā)作時(shí)所做的ECG檢查，若有ST-T的動態(tài)變化，提示患者處于高危狀態(tài)，若胸痛時(shí)E
4、CG無明顯的ST-T變化，甚至與靜息時(shí)一致，則其危險(xiǎn)性顯著降低。2、對非心肌缺血性疾病的診斷有重要價(jià)值，如：心肌炎，肺動脈栓塞，可通過特有的ECG改變輔助診斷。3、ECG檢測ST段的動態(tài)變化，可及時(shí)檢出STEMI患者，這對于立即啟動再灌注治療至關(guān)重要。UAP/NSTEMI發(fā)作時(shí)典型的心電圖改變：ST段水平或下斜型壓低0.1mV，伴有或不伴有T波倒置。在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?。有時(shí)僅為T波改變，但其反映心肌缺血的特異性不如ST段。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可見有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。四、心肌損傷標(biāo)記物檢測心肌損傷標(biāo)記物的檢測主
5、要用于心肌缺血壞死的診斷及臨床預(yù)后的判斷。目前，臨床上常用的有：磷酸肌酸激酶-MB（CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin）和肌鈣蛋白T（TnT）或肌鈣蛋白I（TnI）。CK-MB在心肌壞死或梗死后3-4h內(nèi)升高，16-24h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。有研究表明，其敏感性和特異性大于90%，對于無明顯胸痛或ECG無診斷意義的NSTEMI患者的早期初步篩選具有一定臨床價(jià)值。但CK-MB并非心肌的特異性酶譜，在骨骼肌損傷時(shí)也顯著升高，判斷其意義時(shí)要聯(lián)合其他標(biāo)志物或結(jié)合臨床綜合考慮。肌紅蛋白在心肌和骨骼肌中均存在，其敏感性高，特異性差，在心
6、肌壞死后出現(xiàn)早（2h），12h達(dá)高峰，24-48h恢復(fù)正常。對早期除外心肌缺血壞死的可能性有臨床價(jià)值。TnT或TnI在心肌損傷后先于CK-MB進(jìn)入血液，其持續(xù)升高時(shí)間達(dá)1-2周。有研究表明，TnT或TnI除STEMI和NSTEMI患者中明顯升高外，部分UAP患者亦升高，這類患者可能系高危UAP患者，因不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)脫落致遠(yuǎn)端小血管栓塞而引起局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍內(nèi)。但要注意，慢性腎功能不全、心肌炎、肺動脈栓塞和急性心衰患者可能會升高。五、UAP的診斷臨床特點(diǎn)：（1）1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，病因較輕的負(fù)荷所
7、誘發(fā)。（2）原為穩(wěn)定性心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛頻率增加，程度加重，時(shí)限延長，誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。（3）休息時(shí)發(fā)作心絞痛或輕微活動即可誘發(fā)。分類（ACC/AHA）臨床背景嚴(yán)重程度A：存在促進(jìn)心肌B：不存在促進(jìn)心肌C：AMI后2周內(nèi)缺血的心外因素缺血的心外因素心絞痛I：新發(fā)生的嚴(yán)重IAIBIC心絞痛或惡化心絞痛，無靜息心絞痛II：過去1個(gè)月內(nèi)靜IIAIIBIIC息心絞痛，但近48h內(nèi)無發(fā)作（亞急性）III：近48h內(nèi)仍有靜IIIAIIIB-TnegIIIC息心絞痛（急性）IIIB–Tpos六．NSTEMI的診斷NSTEMI與
8、UAP在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面基本相似，只是心肌缺血的程度有所不同。NSTEMI患者ECG的ST段或T波改變可持續(xù)存在，而UAP即便有ECG變化，也是短暫的，更為重要的是NSTEMI存在
