中國(guó)原發(fā)性肝癌治療指南解讀.pdf

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1、12肝膽外科雜志2013年2月第21卷第1期JournalofHepatobiliarySurgery，Vol，21，No．1，F(xiàn)eb．2013中國(guó)原發(fā)性肝癌治療指南解讀劉會(huì)春【關(guān)鍵詞】肝癌;治療【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C【文章編號(hào)】1006-4761(2013)01-0012-03我國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和病死率均占全球的1．3．1患者的基本條件50%以上，且有其自身特點(diǎn)。治療方法眾多，缺少統(tǒng)全身狀況可耐受、肝臟病灶能切除、預(yù)留肝臟可一規(guī)范。為此，我國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司組織多學(xué)科專家代償。具體包括:一般情況良好，無(wú)明顯心、

2、肺、腎等進(jìn)行深入研討，修訂了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，已重要臟器器質(zhì)性病變;肝功能Child-PughA級(jí)，或經(jīng)正式公布，期望能積極推動(dòng)我國(guó)原發(fā)性肝癌(主要短期治療后達(dá)A級(jí);肝儲(chǔ)備功能(如ICG-R15)基本指肝細(xì)胞癌，HCC)的規(guī)范化治療。正常;無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。1手術(shù)治療:包括肝切除和肝移植術(shù)1．3．2根治性肝切除的局部病變，必須滿足1．1肝切除術(shù)的基本原則①單發(fā)肝癌，表面較光滑，界限較清楚或有假包本指南強(qiáng)調(diào)遵循最大限度完整切除腫瘤、使切膜，受累肝組織＜30%;或雖＞30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟緣無(wú)殘留腫瘤的徹底性和最大限度保留正常

3、肝組代償增大達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上;②多發(fā)腫瘤，織、降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥的安全性的原則。結(jié)節(jié)＜3個(gè)，且局限于一段或一葉內(nèi)。早期HCC(單發(fā)病灶、直徑＜5cm、無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1．3．3腹腔鏡肝切除術(shù)和大血管侵犯)肝切除療效明顯，近10年來(lái)手術(shù)切主要用于孤立癌灶，＜5cm，位于2～6肝段;有［2］除的5年存活率顯著提高，近80%［1］。因此，代償創(chuàng)傷小、失血少和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。良好的早期HCC首選肝切除。1．3．4姑息性肝切除術(shù)的局部病變，必須符合中晚期HCC多為直徑＞10cm的單發(fā)腫瘤、多①3～5個(gè)腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限

4、發(fā)腫瘤、伴門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓或膽管癌栓，僅小部性切除;②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，分適于手術(shù)。術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)無(wú)瘤肝組織代償增大達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上;③及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是提高療效的關(guān)鍵。術(shù)前肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無(wú)瘤肝組織代償增大達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上;④肝門(mén)部有淋巴常采用Child-Pugh分級(jí)和ICG清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)結(jié)轉(zhuǎn)移者，能同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療;⑤周?chē)喂δ?，采用CT和/或MRI計(jì)算余肝體積。1．2肝切除術(shù)方法分類(lèi)臟器受侵犯者一并切除。1．3．5姑息性肝切除還涉及肝

5、癌合并門(mén)靜脈癌栓包括根治性和姑息性切除。本指南根據(jù)手術(shù)完和(或)腔靜脈癌栓、膽管癌栓、肝硬化門(mén)脈高壓及善程度將根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí):Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是指完難切性肝癌的切除。整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)需在伴門(mén)靜脈癌栓者，若腫瘤局限于半肝且預(yù)期術(shù)I級(jí)基礎(chǔ)上增加4項(xiàng)條件:①腫瘤數(shù)目≤2個(gè);②無(wú)中癌栓可取凈，可切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后再門(mén)脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主行肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)及門(mén)靜脈化療。伴腔靜干及下腔靜脈癌栓;③無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④無(wú)肝外脈癌栓可在全肝血流阻斷下切開(kāi)腔靜脈取栓，并切轉(zhuǎn)移。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

6、是在II級(jí)基礎(chǔ)上增加術(shù)后隨訪結(jié)除腫瘤。合并膽管癌栓可致明顯黃疸。如能切除腫果的陰性條件，即術(shù)前AFP增高者，術(shù)后2月內(nèi)瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故非手術(shù)禁忌。AFP應(yīng)降至正常和影像檢查未見(jiàn)腫瘤殘存。HCC合并肝硬化門(mén)脈高壓者，若肝癌可切除，有明1．3肝切除術(shù)的適應(yīng)證顯脾大、脾亢可同時(shí)切除脾臟;有明顯食道胃底靜脈【作者單位】蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，蚌埠233004曲張，尤曾有曲張靜脈破裂大出血者，可同時(shí)作賁門(mén)guide.medlive.cn肝膽外科雜志2013年2月第21卷第1期JournalofHepatobiliarySurg

7、ery，Vol，21，No．1，F(xiàn)eb．201313周?chē)茈x斷;有嚴(yán)重胃黏膜病變者，可作脾腎分流第一肝門(mén)區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌;腫瘤緊貼膽囊、胃或其他選擇性門(mén)腔分流術(shù)。若肝癌不可切除，有明腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁顯脾大、脾亢，無(wú)明顯食道胃底靜脈曲張者，在切脾忌;伴有肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶不是絕對(duì)禁忌，有時(shí)仍術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍或射頻等;有明可用以控制局部病灶。顯食道胃底靜脈曲張，尤曾有曲張靜脈破裂大出血，2．3療效評(píng)估無(wú)嚴(yán)重胃黏膜病變，可作脾切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠在消融后1個(gè)月左右復(fù)查肝臟三期CT/MRI掃狀靜

8、脈縫扎;肝癌可術(shù)中射頻或冷凍，不宜作肝動(dòng)脈描或超聲造影。療效可分為:①完全消融(CR):經(jīng)插管栓塞化療。肝臟三期掃描或超聲造影，腫瘤區(qū)域?yàn)榈兔芏?超1．4手術(shù)禁忌證聲為高回聲)，動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化;②不完全消融①心肺功能差或合并其他重要器