心肌梗死鑒別.ppt

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1、心肌梗死的心電圖辨?zhèn)卫钤氯A上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科心肌梗死的心電圖辨?zhèn)涡募」Ｋ朗怯捎诠跔顒?dòng)脈堵塞而引起，因此冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌迅速經(jīng)歷缺血、損傷以及壞死的過(guò)程。心電圖呈現(xiàn)相應(yīng)的T波、ST段以及QRS波群的系列改變。部分類(lèi)似心肌梗死圖形改變鑒別前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)涡氖页龢O順序的改變(束支阻滯、預(yù)激）心室肥大急性心肌炎生理性或位置性（電極位置、氣胸等）心肌梗死前間隔及前壁心肌梗死下壁心肌梗死高側(cè)壁心肌梗死正后壁心肌梗死心室除極順序的改變心室肥大急性心肌炎生理性或位置性束支阻滯預(yù)激心室肥厚正常人肺前

2、間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)我?、心室除極順序的改變1、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯①CLBBB時(shí)，由于室間隔除極由右向左，可在右前導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)r波，而只表現(xiàn)為QS波；同時(shí)CLBBB可產(chǎn)生繼發(fā)性ST-T改變，使出現(xiàn)QS波形的導(dǎo)聯(lián)上ST抬高，T波直立高聳，這些變化易誤診為急性前間隔心肌梗死。若以上改變擴(kuò)展至V5、V6導(dǎo)聯(lián)，則易誤診為急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別要點(diǎn)是CLBBB時(shí)全部導(dǎo)程的QRS波均增寬，出現(xiàn)典型的CLBBB的圖象，而無(wú)ST-T的動(dòng)態(tài)改變(無(wú)急性心肌梗死的演變過(guò)程)。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)我?、心室除極順序的改變完

3、全性左束支傳導(dǎo)阻滯②CLBBB合并前間隔心肌梗死的鑒別要點(diǎn)是，CLBBB時(shí)只會(huì)在Vl、V2出現(xiàn)QS波，V3不會(huì)出現(xiàn)QS波，若V3也出現(xiàn)Q波，則說(shuō)明CLBBB合并有前間隔心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)我弧⑿氖页龢O順序的改變2、左前分支阻滯(LAH)：LAH有時(shí)可以掩蓋心肌梗死的表現(xiàn)，例如在某些病例中，心前導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為qrS波或qRS波，即在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qRS波或qRS波。LAH與前間隔心肌梗死合并發(fā)生時(shí)如何鑒別也是心電領(lǐng)域研究的重要課題，單純LAH時(shí)，V1、V2出現(xiàn)qRS波或qS波，其q波的時(shí)間一般

4、應(yīng)不超過(guò)0．02秒。如提高一個(gè)肋間(在第3肋間)描圖時(shí)，q波出現(xiàn)的機(jī)會(huì)增多；降低一個(gè)肋間(在第5肋間)描圖時(shí)，則不應(yīng)顯示q波。故右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波且時(shí)間>0．02秒，并在降低一個(gè)肋間描圖時(shí)仍出現(xiàn)q波，則提示為前間隔心肌梗死，此外LAH時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)(Vl～v3)不應(yīng)出現(xiàn)QS波，r波的振幅也應(yīng)進(jìn)行性增高；若出現(xiàn)QS波或r波無(wú)進(jìn)行性增高，亦提示前間隔心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)我?、心室除極順序的改變3、右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)RBBB時(shí)，右心室導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偶而也可以出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來(lái)的

5、rsR’波，可誤診為前間隔心肌梗死，此變化常見(jiàn)于急性右室負(fù)荷過(guò)度增加時(shí)，其產(chǎn)生與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機(jī)理相同。鑒別要點(diǎn)是單純RBBB時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)的波很少在V2及其以左的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。若在中部心前導(dǎo)聯(lián)(V2甚至V3、V4)出現(xiàn)QR波，則支持前間壁或前壁心肌梗死?；蛘咴蠷BBB，此時(shí)合并前間壁或前壁心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)我?、心室除極順序的改變4、預(yù)激綜合征(W-P-W)W-P-W時(shí)，由于房室存在異常的傳導(dǎo)束，可使心室提前激動(dòng)，若提前激動(dòng)的部位為右室(B型W-P-W)，則激動(dòng)向量指向左、后，可以在

6、右前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而類(lèi)似于前間壁心肌梗死。如同時(shí)發(fā)生心肌梗死則異常Q波及ST-T改變可被W-P-W的圖象所掩蓋，在此情況下，心肌梗死的診斷只能在W-P-W的圖象消失時(shí)(例如W-P-W呈間歇出現(xiàn)時(shí))才能確定或根據(jù)臨床其它表現(xiàn)。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大1．左室肥大V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波，但是V4導(dǎo)聯(lián)及I、aVL導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)該有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)味⑿氖曳蚀?．右室肥大V2～V3導(dǎo)聯(lián)偶而也可出現(xiàn)Q波，但右室肥大時(shí)通常不會(huì)在V4導(dǎo)

7、聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而且右室肥大時(shí)常伴有電軸右偏。右室肥大同時(shí)出現(xiàn)電軸左偏，而且V4也出現(xiàn)QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)味?、心室肥?．肥厚型心肌病異常Q波的發(fā)生率達(dá)41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導(dǎo)聯(lián)。鑒別要點(diǎn)①Q(mào)波形態(tài)肥厚性心肌病的Q波形態(tài)呈多樣性，多數(shù)深而窄，不超過(guò)O．04s，狀若柳葉，少數(shù)有切跡或粗頓，甚至呈怪異的W型。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)味?、心室肥?．肥厚型心肌病異常Q波的發(fā)生率達(dá)41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導(dǎo)聯(lián)。鑒別要點(diǎn)②T波極性肥厚性心肌病在呈QS、QR或

8、W型的導(dǎo)聯(lián)上T波常直立，Q波和T波方向分離，而心肌梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)一般T波深倒置且降、升肢對(duì)稱(chēng)。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)味⑿氖曳蚀?．肥厚型心肌病異常Q波的發(fā)生率達(dá)41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導(dǎo)聯(lián)。鑒別要點(diǎn)③肥厚性心肌病呈現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)常伴T(mén)波直立，很少有ST段抬高，個(gè)別有ST段抬高者，則抬高振幅長(zhǎng)期穩(wěn)定缺乏心肌梗死特有的動(dòng)態(tài)改變。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?三)急性心肌炎透壁性壞死性心肌炎的心電圖