肺外結(jié)核的診斷和治療.pdf

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1、中華結(jié)核和呼吸雜志1997年6月第20卷第3期·131·?述　　評?肺外結(jié)核的診斷和治療許紹發(fā)　端木宏謹(jǐn)　　肺外結(jié)核無論是在發(fā)達(dá)國家或是在發(fā)展中國家均只占結(jié)核病的一小部分,且肺外結(jié)核在結(jié)核病的流行傳播中重要性較小,故對其流行狀況未予以足夠的重視。Farer對結(jié)核病與肺外結(jié)核的關(guān)系進(jìn)行的研究顯示:結(jié)核病發(fā)病率高的國家,肺外結(jié)核所占比例低;而結(jié)核病發(fā)病率低的國家肺外結(jié)核所占比例高。調(diào)查資料還顯示肺外結(jié)核的死亡率隨著結(jié)核病死亡率的下降而所占比例增加。如美國1965年男性和女性肺外結(jié)核死亡率占所有類型結(jié)核病死亡率的510%和91

2、5%,1988年美國結(jié)核病死亡率明顯下降,而肺外結(jié)核死亡率男女仍各占結(jié)核病死亡率的2010%和3313%。在發(fā)達(dá)國家肺外結(jié)核的平均死亡率占所有結(jié)核病死亡率的14%～15%。1989年我國第一次向WHO報告我國1987年結(jié)核病死亡情況,肺外結(jié)核的死亡率在1987～1989年約為1?10萬,占所有結(jié)核病標(biāo)化死亡率的5%～10%,比發(fā)達(dá)國家肺外結(jié)核的死亡率低。令人關(guān)注的是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染使結(jié)核病發(fā)病增加,TB?HIV雙重感染者,肺外結(jié)核、播散性結(jié)核病較多見。故已公認(rèn)肺外結(jié)核可作為愛滋病的一種“指向性疾病”,因此,

3、肺外結(jié)核仍是不容忽視的。肺外結(jié)核包括多系統(tǒng)、多臟器、多部位、多種類型的結(jié)核病變,診斷明顯較肺結(jié)核困難,因為醫(yī)務(wù)人員不可能象從肺結(jié)核患者痰中查獲結(jié)核分支桿菌一樣獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù),這樣就必然增加了肺外結(jié)核的漏診誤診率,造成治療的延誤。為提高早期診斷率,應(yīng)該重視以下幾個方面的問題:11應(yīng)仔細(xì)詢問病史,采取詳細(xì)的物理檢查,以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)系統(tǒng)和部位典型的臨床癥狀和體征,如:支氣管內(nèi)膜結(jié)核的刺激性咳嗽、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的頭痛和腦膜刺激征、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的畸形和功能障礙、消化系統(tǒng)結(jié)核的交替性腹瀉和局部壓痛、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的無痛性血尿和不孕癥等。2

4、1臨床實驗室檢查可提供肺外結(jié)核診斷的依據(jù)。標(biāo)本中結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性率隨方法的改進(jìn)已明顯提高,聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)的應(yīng)用對肺外結(jié)核的診斷有很大的幫助。31輔助檢查手段近年增加很快,影像學(xué)除普遍應(yīng)用的X線方法外,CT、核磁共振(MRI)、超聲等先進(jìn)設(shè)備已經(jīng)得到相對廣泛的應(yīng)用,纖維內(nèi)窺鏡對肺外結(jié)核既可定位又可獲得病理標(biāo)本得出定性診斷。免疫學(xué)診斷方法雖然未取得令人滿意的結(jié)果,但文獻(xiàn)報道對臨床診斷亦有一定參考價值。41對于通過現(xiàn)有方法以至有創(chuàng)檢查仍未確診而又不能排除者,應(yīng)積極試行診斷性治療。對常見肺外結(jié)核的臨床治療已經(jīng)具有

5、豐富的經(jīng)驗,化療已使很多需要外科治療的肺外結(jié)核患者免除了手術(shù)治療。同時外科手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)前后強(qiáng)有力的化療,提高了手術(shù)的效果和安全性,減少了術(shù)后復(fù)發(fā),使手術(shù)適應(yīng)證產(chǎn)生了明顯的變化。如淋巴結(jié)結(jié)核和胸壁結(jié)核采用全身強(qiáng)化治療并局部穿刺注入抗結(jié)核藥物,可使大部分體表淋巴結(jié)結(jié)核和胸壁結(jié)核達(dá)到臨床治愈;早期泌尿系統(tǒng)結(jié)核經(jīng)過強(qiáng)化治療可以避免手術(shù)切除,仍需手術(shù)切除的病例也可將手術(shù)的時間適當(dāng)延長;骨關(guān)節(jié)結(jié)核近10余年內(nèi),一直在探討不同治療方法的價值,盡管對手術(shù)適應(yīng)證仍然存在著爭論,但大部分病例僅需化療即可達(dá)到治愈的目的,但是有較大的椎

6、旁膿腫或腰大肌膿腫者進(jìn)行外科手術(shù)引流仍然是必要的;結(jié)核性胸膜炎已經(jīng)不再是外科手術(shù)的適應(yīng)證范圍,結(jié)核性膿胸的手術(shù)方式已由大變小,胸廓改形術(shù)也已經(jīng)不再是外科醫(yī)生首先提倡的手術(shù)方式;在消化系統(tǒng)結(jié)核病中胃結(jié)核、腸結(jié)核、　　作者單位:101149北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所·132·ChinJTubercRespirDis,June1997,Vol20,No.3腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、肝臟結(jié)核等在無明顯腸梗阻的情況下,單純化療同樣可以獲得良好的效果;對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦結(jié)核瘤,多種抗結(jié)核藥物可以對血腦屏障有良好的透過,使多年來一直認(rèn)為腦結(jié)

7、核瘤應(yīng)主張手術(shù)切除的觀念有了極大的改變,其治愈率優(yōu)于外科手術(shù),但是對于那些顛癇發(fā)作頻繁或病變位于幕上單發(fā)或同一部位多發(fā)、較表淺、病變直徑>4cm并引起明顯占位效應(yīng)者或幕下單發(fā)或多發(fā)引起明顯梗阻性腦積水者,在抗結(jié)核治療過程中效果不佳,仍然需要采取外科的治療方法;結(jié)核性腦膜炎,在產(chǎn)生腦膜病變的同時可以造成腦實質(zhì)、腦血管、脊髓和脊膜的病理性改變,也可造成腦脊液通路阻塞、腦積水和腦結(jié)核瘤的形成,致死、致殘率較高。通過血腦屏障的抗結(jié)核藥物的及時應(yīng)用,已使結(jié)核性腦膜炎獲得了良好的治愈率。側(cè)腦室引流手術(shù)和分流術(shù)只限于急性嚴(yán)重腦積水或?qū)?/p>

8、有腦疝形成的搶救性手術(shù)。一些罕見肺外結(jié)核病的報道有所增加,如:內(nèi)分泌系統(tǒng)結(jié)核;動脈結(jié)核;肝、脾、眼、鼻、咽、喉結(jié)核等。由于對于這些罕見的肺外結(jié)核病的診治病例較少,對臨床主要表現(xiàn)的認(rèn)識欠缺,甚至尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),在某種程度上造成了醫(yī)源性的延誤診斷和延誤治療,因此現(xiàn)在主張對于臨床表現(xiàn)和輔助檢查不能排除結(jié)核分支桿菌感染的