擴(kuò)張型心肌病治療進(jìn)展.pdf

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1、擴(kuò)張型心肌病治療進(jìn)展擴(kuò)張型心肌病(DCM)是病因未明的心肌疾病,主要表現(xiàn)為心肌收縮期泵功能衰竭。其病因可能與感染、自身免疫異常、各種代謝異常以及家族遺傳性有關(guān)[1]。預(yù)后差,嚴(yán)重影響患者生存。現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在治療DCM領(lǐng)域的進(jìn)展介紹如下。1藥物治療1.1β受體阻滯劑由于β受體阻滯劑對(duì)心肌收縮功能存在抑制作用,故多年來(lái),DCM患者應(yīng)用β受體阻滯劑一直存在爭(zhēng)議。然而,1975年,瑞典學(xué)者將β受體阻滯劑用于DCM伴心動(dòng)過(guò)速和嚴(yán)重充血性心力衰竭患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)能力得以改善[2]。隨著第三代β受體阻滯劑拉倍他洛(labetalol)、布辛多洛

2、(bucindolol)和卡維地洛(carvedilol)的問(wèn)世,給DCM患者帶來(lái)福音。Cice等[3,4]觀察114例透析的DCM患者隨機(jī)接受卡維地洛或安慰劑加標(biāo)準(zhǔn)治療,一年后第一次分析發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)升高,左室舒張末期容積(LVEDV)和左室收縮末期容積(LVESV)減低,這些指標(biāo)在治療后六個(gè)月即達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪兩年后超聲心動(dòng)圖資料示病理重塑顯著減少,心腔內(nèi)徑變小,射血分?jǐn)?shù)升高?？ňS地洛組病人死亡減少(73.2%至51.7%,P<0.01),并且心血管死亡和入院率也降低(67.9%至29.3%,58.9%至34.5%,P<

3、0.00001)。探索性研究表明致死性心肌梗死、致死性腦卒中和因心力衰竭惡化而入院率在卡維地洛組遠(yuǎn)低于安慰劑組。Cioffi等[5]觀察37例老年DCM患者[平均年齡(76±6)歲]接受卡維地洛聯(lián)合傳統(tǒng)治療(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+利尿劑+地高辛),結(jié)果表明老年左室收縮功能不良和慢性心力衰竭患者可良好耐受并安全有效。Palazzuoli等[6]觀察48例平均年齡大于70歲的老年DCM患者接受卡維地洛治療效果,發(fā)現(xiàn)三個(gè)月后僅左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)低于安慰劑組,然而12個(gè)月后左室形態(tài)和功能顯著改善,舒張和收縮末期內(nèi)徑,左室重量和左室收縮

4、末期容積顯著減少,LVEF和肺動(dòng)脈壓顯著改善?？ňS地洛能選擇性降低冠狀竇去甲腎上腺素水平,降低心臟交感活性指數(shù),而美多洛爾不能降低冠狀竇去甲腎上腺素水平,實(shí)際上提高中心靜脈去甲腎上腺素水平。Azevedo等[7]觀察卡維地洛減少全身和心臟局部去甲腎上腺素水平,而美多洛爾無(wú)類似變化,提示卡維地洛通過(guò)阻斷外周的β2腎上腺素受體發(fā)揮交感抑制效應(yīng)。Hirooka等[8]比較美多洛爾和卡維地洛的療效,發(fā)現(xiàn)雖然兩者對(duì)LVEDD、短軸縮短率(FS)和血漿腦鈉肽濃度有相同程度改善,但卡維地洛較美多洛爾顯著減少去甲腎上腺素釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[9]亦表明卡維地洛除

5、能改善心室重量、左室舒張末期壓力(LVEDP)和心肌纖維化面積外,還可保護(hù)DCM鼠心臟腎上腺素能神經(jīng)元。diLenarda等[10]發(fā)現(xiàn)對(duì)選擇性β受體阻滯劑美多洛爾療效差的DCM患者,卡維地洛治療對(duì)其左室收縮功能、左室重塑和室性心律失常均有良好療效,但癥狀和生活質(zhì)量無(wú)顯著改善。Gerson等[11]比較22例充血性心力衰竭DCM患者卡維地洛治療(7.2±2.7)個(gè)月前后I123聚苯碘胍圖像,結(jié)果表明不論基線水平的心臟交感神經(jīng)功能如何,卡維地洛均可明顯改善交感神經(jīng)功能,大多數(shù)患者左室功能對(duì)卡維地洛反應(yīng)良好。近來(lái)研究表明,β受體阻滯劑除通過(guò)上調(diào)

6、β受體密度,改善交感神經(jīng)活性,降低心肌耗氧量來(lái)改善DCM患者心功能外,可能通過(guò)影響細(xì)胞因子和心肌基因表達(dá)發(fā)揮作用。Matsumura等[12]觀察發(fā)現(xiàn)9例DCM患者接受卡維地洛治療后白介素26(IL26)水平顯著減低,并且隨著劑量增加,降低幅度更顯著。Ohtsuka等[13]也有類似發(fā)現(xiàn)。Lowes等[14]隨機(jī)抽取53例DCM患者給予卡維地洛、美多洛爾或安慰劑,6個(gè)月后治療組32人有26人LVEF顯著改善,其肌漿網(wǎng)鈣ATP酶mRNA和α2球蛋白重鏈蛋白(MHC)的mRNA顯著升高,而β2MHCmRNA降低,治療組另外心功能無(wú)顯著改善者6人

7、與對(duì)照組無(wú)前述收縮調(diào)節(jié)基因mRNA的改變,提示β受體阻滯劑可能通過(guò)改變心肌基因表達(dá)來(lái)改善DCM患者心功能。臨床應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí),應(yīng)待病情穩(wěn)定時(shí),從盡可能小劑量開(kāi)始,逐漸增加至最大耐受水平,持續(xù)應(yīng)用1個(gè)月。如果病情在最初數(shù)周惡化,增大利尿劑用量可穩(wěn)定病情,然后繼續(xù)應(yīng)用,以達(dá)到病情的進(jìn)一步改善。1.2生長(zhǎng)激素近年來(lái)發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子21軸對(duì)正?；虍惓Ｈ撕蛯?shí)驗(yàn)動(dòng)物的心血管系統(tǒng)具有特殊效應(yīng)。生長(zhǎng)激素(GH)直接或間接通過(guò)血漿中的胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)行使它的作用[15]。Perrot等[16]觀察50例DCM患者隨機(jī)給予GH2IU

8、/d皮下注射或安慰劑至少12周,發(fā)現(xiàn)心力衰竭的嚴(yán)重性由心臟指數(shù)、LVEDD、血漿去甲腎上腺素濃度決定,并與血清IGF21基礎(chǔ)水平顯著相關(guān)。GH組患者左室重量顯著增加(P=0.00