急性心肌梗死.pptx

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1、急性心肌梗死王在青心肌梗死（myocardialinfarction，MI）圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠狀動脈病因和發(fā)病機制一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴重狹窄。斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIAMI發(fā)病機制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動脈

2、粥樣硬化斑塊外膜二誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等病理演變心肌病變：20~30min→心肌開始壞死1~2h→心肌凝固性壞死6h后→梗死灶變白1~2w→開始吸收、纖維化3~4w→瘢痕愈合→OMI）診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標志物AMI1.疼痛2.放射痛典型缺血癥狀1.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛2.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯3.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致4.心力衰竭

3、:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫其他癥狀定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF側壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5RST段抬高型心肌梗死急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移急性前間壁、前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)ST段抬高急性廣泛前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)病理性Q波非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時以上。S

4、T段壓低或T波改變標準：兩個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1mV.1、右胸導聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導聯(lián)的價值最高。目前認為V4R導聯(lián)ST段抬高超過0.05mv，診斷右冠狀動脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時間短暫，約一半患者胸痛12小時后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷２、右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌

5、梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導聯(lián)不會均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷實驗室檢查:血清壞死標志物心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I3~4小時11~24小時24~48小時7~10天10~14天CK-MB4小時16~24小時3~4天Mb2小時12小時24~48hCK6小時12小時3~4天AST6~12小時24小時3~6天LDH8~10小時2~3天1~2周超聲心動圖了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能診

6、斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描其他檢查從3:2模式轉變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立3:2模式急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷新模式1+1模式第一個1：有典型的心肌壞死標記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個1：下述4條中1條存在時①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波1+1診斷模式鑒別診斷：----心絞痛----急性心包炎----急性肺

7、栓塞----主動脈夾層（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重（2）心臟叩診心界擴大，聽診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無特異改變，血心肌壞死標記物不增高，二維超聲心動圖、核磁共振等可以鑒別。（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及

8、上腹部放射。（2）四肢脈搏強度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見主動脈夾層征象。胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無特異改變，血心肌壞死標記物不增高，二維超聲心動圖、核磁共振等可以鑒別。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達50%，