義烏醫(yī)院無痛人流手術(shù)知情同意書.doc

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1、義烏歐亞婦科醫(yī)院無痛人流手術(shù)知情同意書孕婦姓名:性別:年齡:門診號于年月日在我院就診，末次月經(jīng)：年月日。初步診斷為：我們要求（或選擇）在你院做無痛人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）手術(shù)終止妊娠。醫(yī)生已向我們詳細(xì)說明了有關(guān)手術(shù)的各種問題，如無痛人工流產(chǎn)的危險性，無痛人工流產(chǎn)可能發(fā)生的問題等。有關(guān)此手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的問題如下，包括（但不限于）：□1麻醉異外，如麻藥過敏、心、腦系統(tǒng)意外等（麻醉醫(yī)師祥細(xì)交待）；□2人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng)；□3空吸、漏吸或?qū)m腔組織殘留，必要時可能二次清宮，有子宮穿孔子的可能；□4子宮穿孔

2、，必要時需剖腹探查□5術(shù)中、術(shù)后出血；□6偶有羊水栓塞發(fā)生；□7術(shù)后可能偶發(fā)宮腔粘連、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等情況；□8術(shù)后盆腔感染；□9術(shù)中由于麻醉的作用，患者有不同程度的頭昏、心慌，少數(shù)患者有各種幻覺發(fā)生；□10其他不可預(yù)見情況。手術(shù)前后的注意事項(xiàng)：□１手術(shù)前后應(yīng)按照醫(yī)生的要求完善各項(xiàng)檢查及其它相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；□２手術(shù)應(yīng)在檢查無陰道炎或其它急性炎癥，無各種急性病或急性傳染病，當(dāng)日兩次體溫＜37.5。C時方可進(jìn)行；□３術(shù)后休息半月；□４術(shù)后注意清潔衛(wèi)生、保持外陰清潔；□５術(shù)后一月內(nèi)禁止性生活及盆??；

3、□６術(shù)后出現(xiàn)下腹痛逐漸加重、陰道出血多于月經(jīng)量或出血持續(xù)二周以上且血量不見減少、早孕反應(yīng)依舊存在、發(fā)熱等情況，要及時就診；□７術(shù)后半月內(nèi)禁食辛辣、生冷，同時適當(dāng)增加營養(yǎng)，預(yù)防感冒及其它疾病發(fā)生；　□８按醫(yī)生指導(dǎo)服藥；□９術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮干凈后3—7天復(fù)查或并采取避孕措施。我們已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，已充分了解以上手術(shù)風(fēng)險，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答，對醫(yī)生的告知表示完全理解，對人工流產(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種問題能夠諒解。經(jīng)慎重考慮后，我們決定愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，（同意或不同意）（）做（）手術(shù)。孕婦簽名：

4、或法定監(jiān)護(hù)人簽名：與孕婦的關(guān)系：（如非患者必需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：日期：年月日時分