膀胱部分切除術(shù)知情同意書(shū).doc

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1、膀胱部分切除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存。男性發(fā)病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。如果不及時(shí)治療，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，可選擇行膀胱部分切除術(shù)。其目的即切除病灶，保留膀胱。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的

2、風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；2)術(shù)中可能會(huì)損傷周?chē)徟K器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等；3)手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍

3、；無(wú)法完整切除，行姑息手術(shù)；減瘤術(shù)；開(kāi)關(guān)腹術(shù)等；如腫瘤靠近輸尿管口，則行輸尿管再植術(shù)等；4)術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；5)重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；6)術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；7)手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合；8)術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定；9)術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)

4、后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；10)如膀胱腫瘤為惡性，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展等情況，仍需進(jìn)一步治療；11)根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；12)術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；13)如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，

5、我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系

6、簽名日期年月醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日