直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療.docx

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1、一般來說，結(jié)直腸癌初次診斷時血清腫瘤標(biāo)志物陽性率并不高，如出現(xiàn)異常升高或術(shù)后降為正常后再升高，預(yù)示著病情發(fā)生變化。B超對轉(zhuǎn)移病灶的檢出率可達(dá)80%，如果B超無法確診的肝臟病灶，還可以進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查。另外，正電子掃描(PET)能夠發(fā)現(xiàn)小于1厘米的微小轉(zhuǎn)移灶，但價格比較貴?！　?fù)查時間是術(shù)后兩年內(nèi)每3個月隨診1次;術(shù)后3～5年的患者改成每6個月隨診1次;5年后的患者每年隨診1次?！　∪缫寻l(fā)生腸癌肝轉(zhuǎn)移，不少人認(rèn)為病情已到晚期，沒必要再治療。事實(shí)上，手術(shù)仍是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的首選方案，因?yàn)橐孕螺o助化療為主的治療手段可降低患者的臨床分期，接受手術(shù)切

2、除的肝轉(zhuǎn)移患者，5年生存率達(dá)36%~45%?；熆煽刂聘无D(zhuǎn)移灶發(fā)展，延長患者的生存時間，同時還能使15%~30%的患者進(jìn)行手術(shù)，化療后的手術(shù)切除與直接手術(shù)效果相似?！　〈送?，還有靶向治療（希羅達(dá)，安卓健，奧沙利鉑）、肝動脈灌注化療、冷凍治療、射頻消融、放療等治療手段，可根據(jù)不同的病情選擇不同的治療方法，但前提是肝轉(zhuǎn)移患者不能自己先放棄治療?！　〗Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移多是原發(fā)腫瘤血運(yùn)播散的結(jié)果。不論是同時或異時性，過去認(rèn)為這都意味著無法醫(yī)治，悲觀失望。1980年，Adson及VanHeerden切除孤立性肝轉(zhuǎn)移灶取得良好效果以后，才改變了人們對肝轉(zhuǎn)移的悲觀認(rèn)識，

3、從而采取了較以往更為積極的策略。大量資料顯示：局限性肝轉(zhuǎn)移灶切除后中位3年、5年生存率分別為40%與25%，相當(dāng)于DukesC期原發(fā)性結(jié)直腸癌手術(shù)后的結(jié)果，也就等于切除局限性肝轉(zhuǎn)移灶有望從原DukesD期降為DukesC期病變。這將使部分患者獲得新生的希望。因此，對肝轉(zhuǎn)移病例采取積極的態(tài)度，已成為大家的共識。　　目前，多數(shù)學(xué)者對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的指征是：孤立性局限性病灶;位于肝臟一側(cè)或雙側(cè)多發(fā)病灶;或是三個以內(nèi)病灶，只要能獲得滿意手術(shù)切除，切緣無癌殘留，而又無肝外轉(zhuǎn)移的患者，均宜首選手術(shù)切除。多次研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)與孤立肝轉(zhuǎn)移癌切除后生存率無差異，手

4、術(shù)指征范圍又有擴(kuò)大，態(tài)度更加積極。譬如原發(fā)灶能根治性切除，或原發(fā)灶切除后局部未復(fù)發(fā)，而轉(zhuǎn)移灶又不毗鄰重要血管或膽管，切緣距病灶又可保持大于1cm者，即使病灶數(shù)多于三枚，或不局限于肝臟一葉，也可考慮手術(shù)切除?？傊?，在評價患者全身情況后，任何局限于肝內(nèi)的可切除病灶，均一律可視為手術(shù)適應(yīng)證。如果肝外轉(zhuǎn)移灶可切除，同樣可延長患者生命。當(dāng)然，肝外轉(zhuǎn)移灶只要能手術(shù)，也可考慮為手術(shù)切除的相對適應(yīng)證?！　∈中g(shù)切緣陰性是關(guān)系預(yù)后的重要標(biāo)志。Cady在一組病例中，33例切緣距腫瘤大于1cm者，復(fù)發(fā)率為36%。提出：切緣必須距腫瘤大于1cm。Scheele則認(rèn)為：切緣宜距腫

5、瘤1.5～2cm。近來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：借助術(shù)中B型超聲來確定切緣距腫瘤的距離，以獲得陰性切緣較為準(zhǔn)確，也較適用?！　≡l(fā)灶手術(shù)時發(fā)現(xiàn)同期性肝轉(zhuǎn)移者約8.5%～26%，是否同期或擇期手術(shù)，也存在著不同看法。多數(shù)作者認(rèn)為：在原發(fā)灶手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時，主張擇期手術(shù)。其理由有：下腹部切口顯露肝臟困難;更重要的是依據(jù)腫瘤生物學(xué)特性，腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，常經(jīng)過癌細(xì)胞脫落、轉(zhuǎn)移、種植和增殖幾個過程，即當(dāng)原發(fā)腫瘤切除后，腫瘤轉(zhuǎn)移肝內(nèi)蟄伏狀態(tài)的微小隱匿癌灶，可能繼續(xù)發(fā)展成顯性病灶。這個過程，需要一定的時間，來判定轉(zhuǎn)移灶的部位、大小和數(shù)目。這個過程是決定擇期手術(shù)時間的重要依據(jù)。C

6、ady和Stone提出：在原發(fā)灶切除后，常規(guī)觀察4～6個月，再行肝轉(zhuǎn)移灶切除。但Scheele則認(rèn)為：間隔期最長不應(yīng)超過3個月。我們認(rèn)為：“個體化”原則決定，一般以術(shù)后1～2個月患者免疫抑制恢復(fù)后為好。但若轉(zhuǎn)移灶發(fā)展很快，大小超過5cm;或毗鄰血管，或第一、二肝門，則宜早切除為妥?！　∈中g(shù)方式的選擇：原則上與原發(fā)性肝癌手術(shù)要求類同。手術(shù)切緣應(yīng)堅(jiān)持距腫瘤1.5～2cm,以確保無癌殘留為原則。其目的：一是防止播散;二是防止種植。作楔形或肝段切除均可。在徹底切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，盡可能保留正常肝組織，為今后可能復(fù)發(fā)后再切除提供條件。因此，近來手術(shù)趨向于局部切除

7、，并在術(shù)中超聲指導(dǎo)下，探明肝內(nèi)血管分布，決定手術(shù)切除范圍。彌散衛(wèi)星式肝轉(zhuǎn)移灶或伴有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)孤立小病灶者，也可肝切除同時對深在病灶輔助冷凍、無水酒精注射處理。　　肝轉(zhuǎn)移癌切除后，兩年內(nèi)約有50%～70%再次復(fù)發(fā)。常見部位為肺，其次為肝。對此，有再發(fā)癌的病例如無肝外轉(zhuǎn)移時，仍可再次行再發(fā)癌切除。為了防止術(shù)后殘肝癌復(fù)發(fā)，在切除轉(zhuǎn)移灶后或?qū)Χ喟l(fā)、彌散性病灶無法切除者，宜放置全植入式肝動脈導(dǎo)管，供術(shù)后進(jìn)行輔助化療;或爭取4～6個月后對縮小病灶再行二期手術(shù)切除。若有條件，亦可采用肝移植手術(shù)，但易復(fù)發(fā)。