輸血治療知情同意書.doc

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1、華亭縣第一人民醫(yī)院輸血治療知情同意書姓名性別年齡科別主要診斷輸血指征輸血前檢測ALTHBSAgAnti-HCVHBeAgAnti-HBeAnti-HIVAnti-HBSAnti-HBC梅毒擬定輸血方式異體輸血□自體輸血□異體+自體輸血□尊重的患者：在您接受輸血治療前，您的醫(yī)生將有義務和責任向您明確說明有關輸血治療中可能出現(xiàn)的風險。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危重癥患者生命的必要受到段，輸血治療包括輸用全血、成分血。輸血治療客觀存在一定程度的風險性，在輸血中及輸血后可因此產(chǎn)生一些情況，如：1.發(fā)熱反應5.感染巨細胞病毒及E

2、B病毒2.過敏反應6.感染瘧疾3.感染病毒性肝炎7.其它4.感染艾滋病、梅毒患者因，需接受輸血治療。經(jīng)醫(yī)生告知，我院為患者提供的血源雖經(jīng)供血機構按國家規(guī)定采用各種試劑進行嚴格監(jiān)測，但受當前科技水平的限制，仍難以避免因輸血所致各種傳播疾病或不良反應發(fā)生。以上各項內(nèi)容已全面了解，同意貴院施行必要的輸血治療。并望醫(yī)師及相關人員恪守職守，若在輸血治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴院的必要處置。同意輸血治療簽字：洽談輸血治療醫(yī)師：患者本人：患者家屬：與患者的關系：同意簽字時間或年月日時