全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術的臨床應用.doc

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1、全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術的臨床應用摘耍：目的探討全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術的臨床應用價值。方法回顧性分析近1年來實施的全腹腔鏡下直腸拖出式直腸癌全系膜切除術18例直腸癌患者的臨床資料。結果18例直腸癌均在完全腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹，無手術死亡病例，近端切緣距腫瘤WlOcin,遠端切緣^3cm；切緣無癌組織浸潤殘留。術中出血量30?280mL,平均79.67mL；手術時間116?265min,平均168.45min；術后腸蠕動恢復時問34?78h,平均46.76h；術后住院8~19d,平均&43d；淋

2、巴結清掃4?22枚，平均12.2枚。術后無吻合口出血，無吻合口狹窄,無吻合口痿發(fā)生。1例患者局部短期復發(fā)，其余患者隨訪3?12月未見未發(fā)現(xiàn)吻合口復發(fā)及穿刺孔種植轉移。結論全腹腔鏡下直腸拖出式直腸癌全系膜切除術具有無腹部輔助切口，出血量少，手術時間縮短，術后腸道功能恢復快，住院時間縮短等優(yōu)點，同時療效與傳統(tǒng)直腸癌手術療效相當。關鍵詞：直腸癌；根治術；腹腔鏡目前隨著腹腔鏡全直腸系膜切除術（LTME）的逐步推廣與成熟，在取得與傳統(tǒng)開放手術效果相當?shù)那疤嵯?，以其?chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，得到了迅速發(fā)展。但是直腸癌腫瘤遠端腸管的腔鏡下切斷，仍

3、是腹腔鏡直腸癌手術的技術難點［1］。2013?2014年我院獨開展了創(chuàng)傷更小的全腹腔鏡下直腸外翻拖出式低位直腸癌根治術，經(jīng)自然腔道取出標本,2013年1月?2014年3月共實施了18例手術，現(xiàn)總結報道如下。1資料與方法1.1-般資料本組患者18例，女性患者3例，男性患者15例，年齡26?72歲，平均年齡55.6歲。本組直腸腫瘤潰瘍型6例，隆起型12例，活檢病理證實為直腸腺癌，術前分期DukesB期6例，DukesC期12例。Miles術6例，術后拔除胃腸減壓管，常規(guī)進全流質飲食，Dixon術12例,術后持續(xù)放置胃腸減壓管，肛門排氣后開始進

4、食流質。術中常規(guī)放置盆腔引流管，于術后3?4d引流量＜30mL/d時拔除。尿管于術后3?5d后予以拔除。1?2方法1.2.1手術方式采用氣管插管靜息復合全麻；所取體位為頭低足高截石位，左高右低；常規(guī)消毒鋪巾；常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力維持在10?13mmHg,釆用五孔法,臍上1cm切開橫形切口10mm,置入10mmTrocar,置入30°腹腔鏡；于右下腹麥氏點處，置入12mmTrocar作為主操作孔,于右側腹直肌外緣平臍處，置入5mmTrocar作為主刀輔助操作孔；助手操作孔與主刀操作孔左右對稱，分別置入10mm,5mmTrocar；置入手術

5、器械及腹腔鏡后行腹腔內常規(guī)探查腹腔內臟器及淋巴結有無明顯轉移及腹腔種植等。判明腹腔內無轉移情況后再行結合直腸鏡或直腸指診明確癌腫位置，決定手術方式；①腫瘤下緣距齒狀線5cm以上者行Dixon術，5cm以下者彳亍M訂es術；1.2.2直腸癌Dixon術游離先于直腸腔內使用5-FU溶液沖洗，并于宜腸腔內填塞浸透5-FU溶液紗布，覆蓋腫瘤表面。向左上方牽起乙狀結腸系膜，提起乙狀結腸系膜，于紙骨前緣水平，自右輸尿管內側切開側腹膜并向左側游離，逐步解剖腸系膜下血管，于腸系膜下動脈根部遠端0.5mm處使用2枚鎖扣夾夾閉，超聲刀離斷血管，分離降結腸及乙

6、狀結腸系膜至側腹膜，并于左側輸尿管內側切開側腹膜，使用超聲刀切斷腸系膜并保留腸系膜血管弓，盡可能多游離乙狀結腸及降結腸系膜根部注意松解側腹膜，自紙胛平面沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，紙前平面分離應至尾骨尖部及兩側肛提肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平曲。并向直腸雙側切開盆底腹膜銳性切斷，清除兩盆壁脂肪淋巴組織，并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。逐步向直腸前層面延展，于Denonv訂1ier筋膜之間的I'可隙將直腸前壁與精囊腺分離至前列腺尖端平面。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3cm。先于腫瘤上方10cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸，會

7、陰組充分擴肛后，取出宜腸內填塞紗布，于直腸內置入卵圓鉗，腹腔內協(xié)助鉗夾遠端腸管殘端，輕柔操作將遠端腸管及腫瘤逐步外翻拖出肛門，如脫出困難則于腹腔鏡下超聲刀再行游離腸管周圍組織。完全外翻拖出后，直視下觀察腫塊，進一步確定腫塊下緣，并使用5-FU溶液再次沖洗腸管及腫瘤表面，并使用無菌手套包裹腫瘤及遠端腸管。于拖出腸管根部前壁切開腸管全層約1/3圈，卵圓鉗通過切口進入腹腔，腔內協(xié)助下夾持近端腸管殘端，通過切口拖出體外，使用荷包鉗于近端腸管殘端行荷包縫合，置入F32管狀吻合器抵釘座，收緊荷包，切斷荷包線保留線頭約5cm,將近端腸管送回入腹腔內。使

8、用標尺確定腫塊下緣切除距離，最少距腫塊下緣W3cm,使用弧形縫合器閉合腸管后切除標木，必耍時宜視下加固縫合。將遠端殘端還納入腹腔，重新建立氣腹，丁肛門內置入龍2管狀吻合器手柄，旋出吻合器后，腹