11.徐建國(guó)-地佐辛-地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛

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1、一、術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性和地佐辛地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床藥理?手術(shù)后疼痛是手術(shù)導(dǎo)致的組織損傷所引起的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，中到重度疼徐建國(guó)痛通常伴有機(jī)體重要器官，如呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等功能不良，也導(dǎo)致內(nèi)分泌南京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科、代謝、免疫、心理和精神障礙。?地佐辛化學(xué)成分為：(-)-[5R-(5,11,13S*)]-?手術(shù)后疼痛常在手術(shù)后或麻醉作用消失13-氨基-5,6,7,8,9,10,11,12-八氫-5-甲基-后即刻發(fā)生，通常不超過(guò)3-7天，其性質(zhì)5,11-甲撐苯并環(huán)癸烯-3-醇（分子式：為傷害性疼痛

2、。術(shù)后痛控制不良也可能C16H23NO），屬小分子（245.36）、高脂溶是轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后持續(xù)性疼痛的主要原因，性藥物。術(shù)后持續(xù)性疼痛有神經(jīng)病理性疼痛的相CH3似機(jī)制。HONH2?經(jīng)典的理論認(rèn)為地佐辛主要作用于κ和μ受體，對(duì)δ受體也有激動(dòng)作用，對(duì)κ受體激動(dòng)可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用。對(duì)μ受體兼有激動(dòng)?地佐辛止痛效應(yīng)與劑量相關(guān)，臨床使用拮抗的雙重作用，在已經(jīng)使用阿片類藥物的患者有減輕阿片類藥物副作用的效應(yīng)，適當(dāng)?shù)呐湮榭梢淮巫畲髣┝繛?0-50mg，超過(guò)此量鎮(zhèn)能不但不減低鎮(zhèn)痛作用，反而可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。痛

3、作用增加不明顯。在未使用阿片類藥物的患者，則主要依靠κ受體激動(dòng)發(fā)揮止痛作用。在急性傷害性疼痛，地佐辛?可單獨(dú)用于中小手術(shù)鎮(zhèn)痛，在中大手術(shù)10mg靜注或肌注，與嗎啡10mg靜注或肌注等效應(yīng)與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛。相加或協(xié)同作用。?近年來(lái)，也有人對(duì)阿片受體部分激動(dòng)劑和激動(dòng)拮抗劑的學(xué)說(shuō)提出疑問(wèn)，認(rèn)為地佐辛是κ受體激動(dòng)劑和μ受體激動(dòng)拮抗劑，并有非阿片受體的鎮(zhèn)痛機(jī)制，但未得到公認(rèn)。二、建議方案1、中小手術(shù)鎮(zhèn)痛（2）靜脈鎮(zhèn)痛：在手術(shù)結(jié)束前10-20min，應(yīng)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)成人術(shù)后鎮(zhèn)痛指南和病人具體

4、靜脈注射地佐辛2-4mg作為負(fù)荷量；手情況選擇合理鎮(zhèn)痛方法。單獨(dú)使用地佐辛鎮(zhèn)痛的常用配方為：術(shù)結(jié)束后每4~6h間斷緩慢靜脈注射地佐（1）病人靜脈自控鎮(zhèn)痛：在手術(shù)結(jié)束前10-20min，靜脈注辛5-10mg，持續(xù)48h。也可地佐辛40-60射地佐辛2-4mg，作為負(fù)荷量；手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛泵的配方為：mg加入100ml生理鹽水持續(xù)靜脈泵注，地佐辛40-60mg加入100ml生理鹽水，持續(xù)劑量為2ml/h，制止突發(fā)痛劑量為2ml/次，鎖定時(shí)間10-15min，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48h期間如有突發(fā)痛，可靜脈注射地佐辛2-

5、4。為制止48h后的疼痛，可依上述濃度配制72小時(shí)藥量?；?8hmg或其他鎮(zhèn)痛藥物。后酌情采用肌肉注射5mg/次，4次/天，或口服其他止痛藥物。2、大中手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛A、病人靜脈自控鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前10-20min靜脈注應(yīng)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)成人術(shù)后鎮(zhèn)痛射地佐辛5mg（或地佐辛2.5mg，氟比洛芬酯50mg指南和病人具體情況選擇合理鎮(zhèn)痛方法。地佐辛）。手術(shù)結(jié)束后將地佐辛25mg和氟比洛芬酯250mg與非甾體抗炎藥或阿片類藥物（如使用曲馬多可溶于100ml生理鹽水中，持續(xù)劑量2ml/h，突發(fā)痛沖擊劑量

6、1ml/次，鎖定時(shí)間15min。使用阿片類藥物的等效劑量，如1μg舒芬太尼與10mg曲馬多大致等效）聯(lián)合鎮(zhèn)痛的常用配方為：B、靜脈鎮(zhèn)痛：與選擇性COX-2抑制藥帕瑞昔布鈉聯(lián)合（1）與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果疊應(yīng)用，術(shù)前或手術(shù)結(jié)束前30-60min靜脈注射帕瑞昔加，可達(dá)到較好的清醒鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛，不良反布鈉40mg，手術(shù)結(jié)束前10-20min靜脈注射地佐辛2.5應(yīng)比單一用藥少，是值得提倡的多模式鎮(zhèn)痛方法mg，以上作為負(fù)荷劑量，此后持續(xù)靜注地佐辛40-60之一。由于非甾體抗炎藥均有天花板效應(yīng)，故不

7、mg/48h，帕瑞昔布鈉20mg，每12h靜注一次。也可能超過(guò)說(shuō)明書(shū)或國(guó)家規(guī)定劑量。將帕瑞昔布鈉換成其他非甾體抗炎藥，用量應(yīng)減為常用量的1/2。3、抑制芬太尼麻醉誘導(dǎo)時(shí)嗆咳反應(yīng)。雖然（2）與強(qiáng)阿片類藥嗎啡或舒芬太尼（或芬太尼）聯(lián)合，不同劑量地佐辛均可較好的抑制芬太尼或與曲馬多等中樞鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，有利于降低強(qiáng)阿片麻醉誘導(dǎo)時(shí)的嗆咳反應(yīng)，但似乎50μg/kg類藥物引起的呼吸抑制，以及惡心、嘔吐等副作用。適小劑量已可達(dá)到良好的效應(yīng)，而不影響當(dāng)?shù)乃幬锉壤兄谠黾又雇醋饔?。芬太尼?duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用國(guó)內(nèi)初

8、步研究表明，以地佐辛0.3mg/kg劑量復(fù)合不。同劑量舒芬太尼，似乎舒芬太尼劑量1.5μg/kg時(shí)鎮(zhèn)痛效4、抑制術(shù)后寒戰(zhàn)，術(shù)后躁動(dòng)和減少氣管拔果較好且副作用較少；反之以1μg/kg舒芬太尼復(fù)合不同管的應(yīng)激反應(yīng)。地佐辛0.1mg/kg靜脈注劑量地佐辛，似乎地佐辛于0.2mg/kg鎮(zhèn)痛效果較好且副射或采用前述多模式鎮(zhèn)痛的方法均可抑作用較少。但上述結(jié)論是初步的，有關(guān)地佐辛與強(qiáng)阿片制術(shù)后寒戰(zhàn)或躁動(dòng)，效應(yīng)與曲馬多1.5類藥物的配合劑量，