疫情防控師生健康卡.doc

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1、o附件1（新營）師生員工健康監(jiān)測卡班級（部門）姓名性別聯(lián)系方式1月1日后省外（包括境外）旅居史（包括家屬）與確診病例和疑似病例接觸史病史藥物過敏史日期體溫（℃）個人身體狀況家庭成員身體狀況有無發(fā)熱（≥37.3℃）、乏力、干咳等癥狀？若無，填“無”；若有特殊情況，詳細說明。有無發(fā)熱（≥37.3℃）、乏力、干咳等癥狀？若無，填“無”；若有特殊情況，詳細說明。3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日以此類推注：1.返校前居家期間，可用電子版記錄，也可按此表格式畫好表格進

2、行記錄；電子文本返校前一天輸出打??；返校當天上交紙制表格。2.每天如實填寫，教職工及家長需在表格下方簽名確認。3、此表填寫時間從3月1日開始直至開學。承諾書我確認表格中的所填寫的每一項內(nèi)容均真實有效，不存在瞞報、謊報、漏報的問題。教職工或?qū)W生和家長（學生監(jiān)護人）簽名：提交日期：2020年月日p