小兒慢性咳嗽的診治精品課件

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1、小兒慢性咳嗽的診治咳嗽是最常見的呼吸道癥狀。以咳嗽為主要癥狀就診占呼吸?？崎T診患者的60%～80%。咳嗽是一種重要的防御機(jī)制，能清除呼吸道的粘性分泌物，吸入的有害物和異物。另一方面，頻繁、劇烈、長期的咳嗽又給身體帶來危害。通常根據(jù)咳嗽持續(xù)時間的長短分為急性咳嗽（＜3周）和慢性咳嗽（≥3周）。亦有分為急性（＜3周），亞急性（3～8周）和慢性（＞8周）?？傊壳皩β钥人栽\斷的時間界限尚無統(tǒng)一認(rèn)識，一般是指咳嗽持續(xù)1～3個月以上。[咳嗽發(fā)生的機(jī)制]咳嗽是一種強(qiáng)烈的呼氣性沖擊動作，可分為四個步驟：先是短而深的吸氣，接著聲門關(guān)閉，繼而腹肌及肋間肌收縮，使肺內(nèi)壓增高，最后聲

2、門突然開放，腹肌快速收縮，將肺內(nèi)高壓空氣噴射而出，即成為咳嗽。[咳嗽發(fā)生的機(jī)制]咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞近旁。大部分咳嗽刺激來自呼吸道粘膜表面的感受器，部分來自呼吸道以外的器官和組織，一般由迷走神經(jīng)傳遞信息到呼吸中樞。[咳嗽發(fā)生的機(jī)制]迷走神經(jīng)廣泛分布于耳、咽、喉、支氣管、胸膜、肺及內(nèi)臟各處。這些部位的刺激作用于迷走神經(jīng)的感受器而傳遞到咳嗽中樞，然后由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)，分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽，圖1。圖1咳嗽反射示意圖[咳嗽發(fā)生的機(jī)制]咳嗽作為一種防御機(jī)制，主要有兩種功能：防止異物進(jìn)入下呼吸道和清除呼吸

3、道的異物和過多的分泌物。當(dāng)咳嗽減弱達(dá)不到上述作用時，可能出現(xiàn)肺不張、肺炎、換氣功能障礙、支氣管擴(kuò)張等。[慢性咳嗽的病因]慢性咳嗽可以同時由于幾種疾病所引起，有報告多中心前瞻性研究結(jié)果顯示慢性咳嗽32%～82%為單因素引起，18%～62%為多因素?？人圆∫蚝芏啵琖illianmas將慢性咳嗽分成以下幾大類，如表1表1、慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽原因1、支氣管炎：（1）感染：①病毒；②細(xì)菌、支原體：原發(fā)（百日咳、支原體、結(jié)核）繼發(fā)（溶血性副流感桿菌、金葡菌、肺炎球菌）（2）化學(xué)因素：①吸入牛奶及胃內(nèi)物；②吸煙（3）合并慢性上呼吸道感染2、變態(tài)反應(yīng)：哮喘及相關(guān)疾病3、化膿性肺疾?。?/p>

4、（1）胰腺囊性纖維變性（C.F）（2）支氣管擴(kuò)張（3）慢性肺不張（4）異物滯留4、先天性畸形：（1）普遍性支氣管軟化癥（2）肺隔離癥（3）支氣管囊腫5、氣管及支氣管樹的局部損害：（1）異物（2）縱膈或肺部腫瘤、囊腫（3）喉及氣管支氣管狹窄、囊腫及血管瘤6、神經(jīng)及精神性咳嗽7、反射性咳嗽由于兒童慢性咳嗽隨不同年齡的病因常有不同，因此在不同年齡段應(yīng)考慮不同的病因。（嬰幼兒期）本年齡段的小兒以感染性疾病為最常見，如上下呼吸道感染，其次為氣管、支氣管異物、消化道疾病等，氣管支氣管及肺發(fā)育異常等先天性疾病亦需考慮，尤其在小兒反復(fù)肺炎者，需加以排除；有時過敏性疾病引起的咳嗽也應(yīng)

5、加以考慮。由于計劃免疫的普及率的提高及預(yù)防工作的加強(qiáng)，許多傳染病加以控制，寄生蟲病引起的慢性疾病較為少見。＜感染性疾?。尽鞑≡海?）病毒：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒等；（2）細(xì)菌：葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌等。（3）非典型微生物：衣原體、支原體。＜感染性疾?。尽鞲腥静课唬荷鲜霾≡梢鹕虾粑栏腥?、支氣管炎、肺炎及其并發(fā)病。雖然嬰幼兒上訴感染多數(shù)經(jīng)抗生素治療均可治愈，但某些嚴(yán)重的感染，耐藥菌的感染如葡萄球菌肺炎、腺病毒肺炎、RSV肺炎等病情重及病程長，可引起長期持續(xù)性咳嗽。＜感染性疾?。尽鞣堑湫臀⑸铮喝绶窝字гw（MP）和

6、肺炎衣原體（CP）。在臨床上可以引起肺炎、肺門及其周圍炎、氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等下呼吸道感染以及鼻竇炎、中耳炎、咽炎等，這在近年來也愈加重視。并注意到MP感染對6個月以內(nèi)嬰兒亦可感染。并發(fā)現(xiàn)有些患兒長期咳嗽可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月之久。＜感染性疾病＞△百日咳是一種傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染病，主要見于發(fā)展中國家未免疫兒童，目前我國城鄉(xiāng)人口流動很大，部分兒童存在未能免疫，同時由于免疫的不完全性和免疫保護(hù)時間的限制，因此，時有百日咳病兒發(fā)生，而出現(xiàn)長期慢性咳嗽（3個階段：開始類似上感輕咳，1～2周后進(jìn)入痊咳期，以陣發(fā)性咳為主，夜間及活動后加重，常伴有雞鳴樣回聲，持續(xù)2～4周，

7、第三階段為恢復(fù)期，咳嗽癥狀稍緩解，持續(xù)數(shù)周或更長）。＜感染性疾病＞△小兒結(jié)核引起的咳嗽，在嬰兒較年長兒更為明顯和持久。原發(fā)性肺結(jié)核，最具特征性的病理、臨床和X線特征，是縱膈-肺門干酪化淋巴結(jié)腫大，侵蝕及壓迫氣管、支氣管而造成內(nèi)膜損害。有資料指出原發(fā)性肺結(jié)核伴支氣管淋巴結(jié)核，經(jīng)氣管鏡檢查內(nèi)膜有病變者可高達(dá)80%～90%。氣管、支氣管內(nèi)病變包括穿孔、內(nèi)膜肉芽、粘膜充血水腫，氣管、支氣管受壓變窄，分枝處變寬，內(nèi)膜浸潤和潰瘍。以上部位支氣管內(nèi)膜是咳嗽受體集中之處，因此小兒結(jié)核的慢性咳嗽，是具有特征性的臨床表現(xiàn)。小兒肺結(jié)核引起的咳嗽，在嬰兒較年長兒更為明顯和持久。任何年齡