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1、第一節(jié)頸椎前路手術(shù)一、前路手術(shù)適應(yīng)癥頸椎前路手術(shù)作為脊柱前柱原發(fā)性疾病常用的治療手段，因其暴露容易、操作方便、療效好、并發(fā)癥少，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。頸椎前路椎體次全切除術(shù)經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療脊髓壓迫和脊髓型頸椎病的最重要方法之一。對有前方結(jié)構(gòu)的病變，尤其是局限性病變，如椎間盤突出、椎體后緣骨贅或后縱韌帶骨化等導(dǎo)致的脊髓前方壓迫病例，進行前路椎體次全切除術(shù)可直接切除脊髓前方的致壓物，去除主要致病因素，療效明顯。前路減壓植骨融合術(shù)的神經(jīng)功能恢復(fù)率或改善率為80％～90％，在運動功能障礙的患者中，65％可完全恢復(fù)，30％可獲得部分恢復(fù)
2、。頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)的同時進行了有效的脊柱融合，可用于治療頸椎不穩(wěn)并可預(yù)防遲發(fā)性后凸畸形，此外還可糾正術(shù)前的后凸畸形。另一優(yōu)點是術(shù)后疼痛緩解明顯，在減壓和融合術(shù)后，疼痛可得到有效緩解。但是，椎體次全切除減壓術(shù)手術(shù)技巧要求較高，尤其是治療嚴重的多節(jié)段椎體后緣骨贅和后縱韌帶骨化患者時。雖然壓迫脊髓的異常骨贅或椎間盤組織可采用“漂浮法”和“無接觸技術(shù)”從硬膜囊表面解除其壓迫，但仍應(yīng)避免操作中輕微的對已經(jīng)受壓的脊髓的手術(shù)損傷，對脊髓呈束帶狀嚴重受壓的患者更應(yīng)注意。嚴重的后縱韌帶骨化患者可伴有硬膜囊骨化，術(shù)中容易引起腦脊液漏，這種情況需要
3、采用硬膜修補術(shù)和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)來處理。訓(xùn)練有素、操作熟練的醫(yī)師，術(shù)中遇到這種情況并不多見，當(dāng)然，在術(shù)式選擇時應(yīng)將其考慮在內(nèi)。二、頸椎前路手術(shù)入路頸椎前路手術(shù)入路周圍的解剖結(jié)構(gòu)特殊、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，伴行有重要的神經(jīng)、血管，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，被一些手術(shù)醫(yī)生視為手術(shù)的高危區(qū)域。1955年RobinsonRA等在對頸筋膜深刻理解的基礎(chǔ)上最先應(yīng)用其行頸椎前方橫切口入路治療頸椎間盤突出癥，但該術(shù)式僅適用于單階段椎間盤突出癥的治療。1957年，SowthwichWO等詳細地闡述了該入路，將其發(fā)展到了C3-T1并沿用至今。此后許多學(xué)者在其基礎(chǔ)上進行了大量
4、進一步的研究并進行了相關(guān)報道。1.頸前皮膚、肌肉等解剖結(jié)構(gòu)及臨床意義頸前部皮膚較薄，有橫行的皮紋，所以頸部手術(shù)多做橫切口，橫切口有利于美容縫合，減少瘢痕組織形成，但該術(shù)式僅適用于單節(jié)段椎間盤突出癥的治療。BaileyRW等在1960年描述了經(jīng)胸鎖乳突肌前緣斜切口入路行頸椎骨折融合術(shù)斜切口，李艦等在頸椎前外側(cè)改良L形切口治療上頸椎病變，但其皮膚縫合時瘢痕較多，較適用于多節(jié)段的頸椎疾患的手術(shù)治療。頸闊肌為寬而薄的肌片，其下為胸鎖乳突肌，胸鎖乳突肌為頸前區(qū)、頸外側(cè)區(qū)的分界，頸外側(cè)區(qū)許多重要結(jié)構(gòu)由其后緣穿出，其淺層為頸筋膜及頸闊肌覆蓋，可用于手術(shù)中定位
5、及保護周邊結(jié)構(gòu)免受損傷。淺層之下是第2纖維層，也就是頸中筋膜，包繞舌骨下肌群。舌骨下肌群為位于中線兩側(cè)的扁條肌，淺層為并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，深層為上下相續(xù)的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。喉下部，在胸鎖乳突肌和舌骨下各肌之間，有舌骨下神經(jīng)襻越過，貼于頸動脈鞘上，頸前路手術(shù)中，可用舌骨下肌群作為解剖標(biāo)志來定位手術(shù)入路及術(shù)中減少牽拉損傷。2.頸前筋膜的解剖特點及臨床意義RobinsonRA等在對頸筋膜及其間隔深刻理解的基礎(chǔ)上開展了從內(nèi)臟鞘與頸動脈鞘之間到達頸椎的手術(shù)入路。頸部筋膜分為深淺兩層，在淺筋膜內(nèi)有頸闊肌，其深面的頸深筋膜，稱頸筋膜。頸筋膜又
6、可分為淺、中、深三層，頸筋膜淺層又稱為封套筋膜，包繞頸部并包裹前方的胸鎖乳突肌和后方的斜方肌；許多學(xué)者認為頸筋膜中層分為三層，即胸骨舌骨肌-肩胛舌骨肌層、胸骨甲狀肌-甲狀舌骨肌層和臟筋膜。但單建林等認為頸筋膜中層分為深淺兩層，淺層覆蓋著肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，深層為舌骨下肌間膜，分隔氣管前的舌骨下肌群，兩層在舌骨下肌群邊緣匯合，向外頸筋膜中層在頸動脈鞘的前外側(cè)融入頸動脈鞘。在頸筋膜中層內(nèi)為臟器鞘、外為頸動脈鞘、前為封套筋膜、后為椎前筋膜的潛在間隙內(nèi)，頸筋膜中層為具有一定張力的筋膜，其內(nèi)包含少量的疏松結(jié)締組織，在行長階段頸椎前路手術(shù)時，在銳性分離
7、封套筋膜后，應(yīng)加以區(qū)分的銳性分離頸筋膜中層，在該部位進入椎前筋膜是相對安全的。頸筋膜深層即為椎前筋膜，椎前筋膜又分為深淺兩層。淺層致密，向外續(xù)行構(gòu)成頸動脈鞘的內(nèi)壁、后壁、前側(cè)壁，并與來自前方的頸筋膜中層結(jié)合構(gòu)成頸動脈鞘的前壁外側(cè)部分及外側(cè)壁。深層薄弱，頸前筋膜的深層緊貼椎體，向外走行于頸動脈鞘后方，向外覆蓋頸長肌、斜角肌、頭長肌、肩胛提肌，走行于頸總動脈、頸內(nèi)靜脈后方，兩層易分離。在頸動脈鞘內(nèi)緣到食管后方的范圍內(nèi)，在進行了椎前筋膜淺面臟器鞘后方的鈍性分離后，可以安全地銳性切開或剪開椎前筋膜，而不會傷及喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈，且越靠近中間越安全。
8、頸椎椎前筋膜的解剖特點及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系可使頸前入路更為安全合理，手術(shù)應(yīng)避免過度牽拉。3.頸動脈鞘的相關(guān)解剖及臨床意義頸動脈鞘被一結(jié)締組織鞘包繞形成
