外科專業(yè)典型病歷和首次病程記錄

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1、外科專業(yè)典型病歷和首次病程記錄--[臨床醫(yī)學(xué)討論區(qū)]2006-9-2623:10　【大中小】姓名：吳海燕職業(yè)：/性別：女住址：吳川市解放路3號年齡：8歲病史陳述者：其母婚姻：未婚聯(lián)系人：吳東?。ㄆ涓福┘灒簭V東吳川市入院日期：2003、10、30民族：漢族記錄日期：2003-10-30主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年現(xiàn)病史：患兒半年前無明顯原因出現(xiàn)活動后心慌、氣促，休息后可緩解，曾就診于我院門診，查體發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，考慮患先天性心臟病，其家屬要求給予手術(shù)治療收入院?；純喊l(fā)育、智力與同齡兒童相比無明顯差別，體力比同齡兒童差?；純浩綍r易感冒，無咳嗽、無口唇紫

2、紺、無蹲踞、無暈厥等病史。自半年來患兒神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便無異常。既往史：無急性肝炎、肺結(jié)核等疾病，無外傷及手術(shù)史,否認(rèn)有食物、藥物過敏史,按計劃預(yù)防接種。個人史：順產(chǎn)、足月生，獨生子女，生長于原籍。無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊不良嗜好等。家族史：父母體健，否認(rèn)有家族性遺傳病史，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。體格檢查T：37.1℃R：20次/分P：92次/分BP：105/50mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，呼吸平順，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈2.5mm，對

3、光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫對稱，聽診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)未見異常隆起，心尖搏動位于正常位置，心界無擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級連續(xù)機(jī)器樣隆隆樣雜音、P2音亢進(jìn)。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。股動脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。脊柱無畸形、四肢活動好，無水腫。肛門、生殖器未見異常。輔助檢查：心臟彩色超聲檢查示：左心房、室增大，可見直徑約8mm

4、未閉的管狀動脈導(dǎo)管。診斷：先天性心臟?。簞用}導(dǎo)管未閉病程記錄2003-12-11患兒吳海燕，女，8歲，主因發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年收入院。（一）病例特點：1、患兒半年前無明顯原因出現(xiàn)活動后心慌、氣促，休息后可緩解，曾就診于我院門診，查體發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，考慮患先天性心臟病，其家屬要求給予手術(shù)治療收入院。2、查體：口唇無紫紺，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。胸廓對稱，心前區(qū)未見異常隆起，心尖搏動位于正常位置，心界無擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級連續(xù)機(jī)器樣隆隆樣雜音、P2音亢進(jìn)。股動脈水沖脈（＋）、

5、槍擊音（＋）。脊柱無畸形、四肢活動好，無水腫。3、輔助檢查：心電圖檢查：正常心電圖。心臟相：肺血稍增多，主動脈結(jié)略大，心臟影增大以左、右室為主，結(jié)合臨床考慮動脈導(dǎo)管未閉。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、診斷：先天性心臟?。簞用}導(dǎo)管未閉診斷依據(jù)：（1）主因發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年收入院。（2）查體：心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級連續(xù)機(jī)器樣隆隆樣雜音、P2音亢進(jìn)。股動脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。（3）心臟彩色超聲檢查示：左心房、室增大，可見直徑約8mm未閉的管狀動脈導(dǎo)管。2、鑒別診斷：（1）主－肺動脈間隔缺損。（2）心室間

6、隔缺損合并主動脈瓣關(guān)閉不全。（3）靜脈雜音。（4）先天性主動脈竇瘤破裂。（5）冠狀動脈瘺（三）診療計劃：1、進(jìn)一步完善有關(guān)化驗和檢查。2、擇日行動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)。黃××主治查房后，認(rèn)為診斷比較明確，考慮擇期手術(shù)。XXX姓名：何亞梅職業(yè)：農(nóng)民性別：女住址：海南三亞市濱港路年齡：35歲病史陳述者：患者本人婚姻：已婚聯(lián)系人：陳維帶（夫）籍貫：海南三亞入院日期：2003、12、10民族：漢族記錄日期：2003、12、10主訴：腰痛伴左下肢放射痛6月余現(xiàn)病史：緣患者于6月余前抬重物后出現(xiàn)腰部鈍痛、伴有左下肢放射痛，于勞累及活動后加重，經(jīng)平臥休息可緩解。

7、無發(fā)熱、畏寒、無咳嗽、氣促。癥狀緩慢加重，漸出現(xiàn)行走障礙和夜間痛，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT后擬“腰椎間盤突出癥”保守治療一段時間但效果欠佳?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療而入院，患者發(fā)病以來，精神、胃納一般，大便稍秘結(jié)，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)有高血壓、糖尿病、腎病等疾病，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等疾病，于9年前曾行輸卵管手術(shù)（具體不詳），否認(rèn)有食物、藥物過敏史。個人史：原籍出生長大，近期無疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)有吸煙酗酒等不良嗜好。月經(jīng)史：145～7/30至今，平時月經(jīng)規(guī)則，量中色紅，無血塊，無痛經(jīng)史?；橛罚阂鸦橐延优芭渑季w健。家族史：否認(rèn)有家

8、族性遺傳病史，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。體格檢查T：37.1℃R：20次/分P：70次/分BP：140/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，呼吸