息肉痔首次病程記錄

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:男,年齡：32歲,農(nóng)民。因“陣發(fā)性便血、腹痛、腹瀉1周?！庇赬年X月X日16:50:10由門診以“直腸息肉”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因感陣發(fā)性便血、腹痛、腹瀉1周。未在院外診治，今日為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來(lái)我院就診，由門診以“直腸息肉”收住院。入院癥見：大便不爽，小腹脹痛，便血，肛門墜脹，面色萎黃，患者神清語(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便調(diào)、大便質(zhì)稀。2、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、

2、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清楚，體型適中，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻無(wú)出血。耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙耳聽力無(wú)障礙，顏面無(wú)發(fā)紺，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺

3、導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無(wú)紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對(duì)稱，無(wú)抵抗感，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無(wú)異常，胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常，無(wú)肋間增寬或變窄，呼吸動(dòng)度可，語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)增強(qiáng)、減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動(dòng)度無(wú)異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無(wú)彌散，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無(wú)異

4、常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無(wú)S3、S4，律齊，A2>P2,無(wú)心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度無(wú)異常，無(wú)異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動(dòng)波陰性，無(wú)凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形，棘突無(wú)壓、

5、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無(wú)異常，肌力5級(jí)，無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無(wú)異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，排便后可有腫物脫出肛外，可自行回納，肛門紅腫，觸痛明顯，可見粘液鮮血便，氣味臭穢，肛門指診可觸及腫物，質(zhì)韌，光滑，可活動(dòng)，余未見特殊。5、輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。直腸鏡檢查及組織病理檢查可進(jìn)一步明確診斷。其他檢查已開等待回報(bào)。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“陣發(fā)性便血、腹痛、腹瀉

6、1周。”當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“息肉痔”辨病范疇，本病是脾胃素虛，飲食不節(jié)，膏粱厚味，使脾胃受損，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下迫大腸，以至腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，淤血濁氣凝聚大腸而成。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及腸絡(luò)則大便帶血，濕邪為患則血與粘液相混，濕熱為患，日久傷及正氣，中氣不足，氣虛下陷，加之濕熱下趨，則大便時(shí)腫物脫出，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血不暢則肛門墜脹，脾失健運(yùn)故腹脹痛，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，均為胃腸濕熱之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)息肉痔、胃腸濕熱證辨病辨證范疇，病性屬實(shí)，病位在大腸，患者發(fā)病，來(lái)診及時(shí)，預(yù)后可。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者無(wú)明顯誘因感陣發(fā)性便血、腹痛、腹瀉1周。2、患者急性

7、痛苦病容，排便后可有腫物脫出肛外，可自行回納，肛門紅腫，觸痛明顯，可見粘液鮮血便，氣味臭穢，肛門指診可觸及腫物，質(zhì)韌，光滑，可活動(dòng)，3、血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。直腸鏡檢查及組織病理檢查可進(jìn)一步明確診斷。中醫(yī)鑒別診斷：1、與懸珠痔鑒別：懸珠痔位于肛門齒線附近，呈三角形或圓錐形，可有蒂，質(zhì)較硬，色灰白,可脫出，一般不出血。以此為鑒。2、與鎖肛痔鑒別：鎖肛痔：肛門墜脹，便血，色紫暗，可伴有粘液或膿血，指診可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面凹凸不平，病理檢查可資鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、與直腸癌鑒別：直腸癌早期為大便帶血、血色暗紅或血與粘液相混，繼