工程質(zhì)量驗(yàn)收配套檢查用表建筑給水排水及采暖分部

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1、閥門強(qiáng)度和嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄編號：05-01/（08-11）□□□單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱分項(xiàng)工程名稱施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號項(xiàng)目經(jīng)理試驗(yàn)儀器型號、精度試驗(yàn)日期閥門名稱制造廠名型號規(guī)格總數(shù)量（只）試驗(yàn)數(shù)量（只）抽查率（%）試驗(yàn)介質(zhì)試驗(yàn)壓力（Mpa）試驗(yàn)時(shí)間（s）結(jié)論強(qiáng)度嚴(yán)密性強(qiáng)度嚴(yán)密性驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名)年月日隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄編號：（01-18/03-02/04-02）/05-16/（06-

2、17/08-20/09-01）□□□工程名稱分部(子分部)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工單位驗(yàn)收部位施工圖號施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號分項(xiàng)工程名稱/檢驗(yàn)批編號聯(lián)系單號或日期檢查項(xiàng)目檢查情況說明或簡圖：檢查驗(yàn)收意見施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日管道（設(shè)備）強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄編號：05-02/（08-07）□□□單位工程名稱分部(子分部)工程名稱分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號管道(設(shè)備)名稱管道(設(shè)備）系統(tǒng)編號管道(設(shè)備)材質(zhì)環(huán)

3、境溫度試驗(yàn)介質(zhì)施工圖號試驗(yàn)日期試驗(yàn)儀器型號、精度試驗(yàn)壓力工作壓力持續(xù)時(shí)間允許壓力降試驗(yàn)過程試驗(yàn)結(jié)論驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日給水管道通水試驗(yàn)記錄編號：05-03□□□單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號系統(tǒng)名稱試驗(yàn)日期管道材質(zhì)配水點(diǎn)部位配水點(diǎn)名稱設(shè)計(jì)流量(L/s)試驗(yàn)過程試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建

4、設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日消火栓系統(tǒng)試射試驗(yàn)記錄編號：05-04□□□單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號試驗(yàn)日期試驗(yàn)介質(zhì)消火栓型號位置設(shè)計(jì)流量(L/s)設(shè)計(jì)充實(shí)水柱試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日水泵試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄編號：05-05/（08-14）□□□單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工圖號試驗(yàn)日期試驗(yàn)電壓(V)試驗(yàn)儀器設(shè)備型號功率(kW)試驗(yàn)

5、電流(A)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間(h)軸承溫度軸承外殼溫度(℃)填料泄漏量(ml)試驗(yàn)結(jié)果備注驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日排（雨）水管道灌水（通水）試驗(yàn)記錄編號：05-06□□□單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號試驗(yàn)日期管道材質(zhì)排水管編號管徑(mm)持續(xù)時(shí)間(min)試驗(yàn)情況試驗(yàn)結(jié)果：驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)

6、目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日排水立（干）管通球試驗(yàn)記錄編號：05-07□□□單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號試驗(yàn)日期試驗(yàn)部位排水立(干)管編號管徑(mm)通球球徑(mm)試驗(yàn)結(jié)果排水立(干)管編號管徑(mm)通球球徑(mm)試驗(yàn)結(jié)果排水立(干)管總數(shù)：通球試驗(yàn)數(shù)：通球率：備注驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日輔助設(shè)備滿水試驗(yàn)記錄編號：05-08/（08-15）□□□單位工程名稱分部工程名稱分

7、項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號設(shè)備名稱試驗(yàn)日期設(shè)備型號、規(guī)格試驗(yàn)過程試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日管道（設(shè)備）吹污沖洗試驗(yàn)記錄編號：05-09/（08-06）□□□單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱管道(設(shè)備)名稱管道(設(shè)備)編號項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號管道(設(shè)備)材質(zhì)環(huán)境溫度施工圖號試驗(yàn)介質(zhì)試驗(yàn)日期持續(xù)時(shí)間試驗(yàn)壓力試驗(yàn)儀器型號、精度試驗(yàn)過程試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)

8、：項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)年月日衛(wèi)生器具滿水（通水）試驗(yàn)記錄編號：05-10□□□單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號試驗(yàn)日期序號衛(wèi)生器具部位試驗(yàn)過程試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名)：項(xiàng)目專業(yè)