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1、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)治療痙攣性腦癱1選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)治療痙攣性腦癱一、腦癱的概念由于產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后一個月內(nèi)各種原因所引起的腦部非進行性損傷而產(chǎn)生的臨床綜合癥，即所謂腦癱。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及運動系統(tǒng)的功能障礙，具體表現(xiàn)為智力低下，肌肉無力，肌肉痙攣，行走困難,步態(tài)異常，剪刀及尖足步態(tài)。二、腦癱治療的目的：腦癱的名稱使患兒家長不知不覺地進入了一個誤區(qū)，他們總想解決腦子的問題，結(jié)果采取了一系列治療腦子的辦法，病情始終不見好轉(zhuǎn)。殊不知，腦癱的病根雖然在腦，但是，腦癱患兒的大腦病變卻是靜止的和不可逆的，也就是說，腦部病變是
2、無法解決的，腦癱治療的目的應(yīng)該針對大腦病變所導(dǎo)致的肢體功能障礙。三、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)在腦癱康復(fù)中的重要地位：痙攣性腦癱占腦癱總數(shù)的三分之二。由于痙攣的存在，影響了正常肌力的發(fā)揮，導(dǎo)致肢體運動功能障礙和各種畸形的發(fā)生。以往的矯形外科治療一般很少針對痙攣的治療，而單純以矯正畸形為目的，常導(dǎo)致痙攣和畸形的復(fù)發(fā)，療效不盡人意。康復(fù)訓(xùn)練雖然是腦癱治療中重要和不可缺少的治療手段，但由于其無法解除痙攣，在療效上有其局限性。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新的神經(jīng)顯微外科技術(shù)，該手術(shù)多用于腦癱痙攣的治療，經(jīng)過十余年各國學(xué)者
3、的嘗試，巳逐漸公認(rèn)為解除腦癱痙攣和改善肢體功能的有效的手段，是腦癱外科治療方面的一項令人囑目的重要進展。SPR手術(shù)可有效地解除肢體痙攣，為肢體矯形術(shù)及功能康復(fù)奠定基礎(chǔ)。四、SPR的歷史回顧早在本世紀(jì)初，F(xiàn)oerster(1908)f［首先使用脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療肢體痙攣，他采用整根后根的完全切斷，盡管這能成功地解除肢體的痙攣，但因整根后根神經(jīng)完全切斷不能保留肢體的感覺，故該手術(shù)不為大多數(shù)學(xué)者所接受。半個世紀(jì)后，法國學(xué)者Gros(1967)對先前Foerster的手術(shù)進行了改進，他按照一定比例，只切斷一部分后根纖維，其結(jié)果是盡管能保留肢體感覺的完整性
4、，但痙攣的解除不徹底，故該手術(shù)也未能得到推廣。七十年代后期，意大利學(xué)者Fasano(1978)首先報道采用電刺激法行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，在徹底解除痙攣的同時，成功地保留了肢體的感覺，并經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分病例有明顯的功能改善。這一成功的經(jīng)驗逐漸引起了各國學(xué)者的普遍重視，F(xiàn)asano還將此手術(shù)稱之為功能性神經(jīng)后根切斷術(shù)。八十年代，SPR手術(shù)傳入北美,Peacock(1988)對Fasano的手術(shù)方法又進一步改進，將SPR手術(shù)平面由胸腰段(胸12和腰1.2)下降到腰齦段(L2-S1),在馬尾水平進行操作，即降低了手術(shù)損傷脊髓圓錐的危險性，乂減
5、少了手術(shù)的難度，并使該手術(shù)在北美得到推廣。我國學(xué)者徐林教授在19901年5月在國內(nèi)和亞洲地區(qū)首先開展腦癱SPR手術(shù)治療工作。中原油田總醫(yī)院骨科于1999年成功開展了此項手術(shù)，取得了滿意的療效五、對SPR解痙機理的新認(rèn)識腦癱引起肌張力增高及肌痙攣的機理在于下行性傳導(dǎo)性抑制減弱，脊前角的r?運動神經(jīng)元興奮性增高，肌梭敏感性增強，牽張反射亢進。脊髓前角的r?運動神經(jīng)元發(fā)出的纖維支配梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)梭內(nèi)肌的長度,使感受器經(jīng)常處于敏感狀態(tài)。這種r運動神經(jīng)元的活動，通過肌梭傳入神經(jīng)纖維中的la類纖維，引起a運動神經(jīng)元活動和肌肉收縮的反射過程，稱為r.環(huán)路。SP
6、R手術(shù)的目的在于選擇性切斷肌梭傳入的la類纖維，阻斷脊髓反射中的r-環(huán)路，從而解除肢體的痙攣。脊神經(jīng)后根中含有多種纖維成分，肌梭的la類傳入纖維就是其中的一種，其主要的形態(tài)特點為有髓、粗大的A類纖維，其直徑大于llum，傳導(dǎo)速度快，la類傳入纖維在后根中的位置尚缺乏精確定位，因此從后根中辨別肌梭la類傳入纖維成為SPR的核心問題。Fasano采用電生理的方法鑒別后根神經(jīng)束中的主要纖維成分,認(rèn)為低閾值的神經(jīng)束主要由la類傳入纖維組成，其他纖維成分則較少，術(shù)中予以切斷。從SPR術(shù)中電刺激神經(jīng)束引起肌肉收縮所用的電壓的差別來看，la類傳入纖維在后根的分布
7、是不均一的，換名話說，后根的神經(jīng)束間所含la類傳入纖維的數(shù)量不等，含la類傳入纖維較多的神經(jīng)束顯示其低閾值的特性，而la類傳入纖維含量少的神經(jīng)束引起肌肉收縮的閾值則高。六、SPR手術(shù)方法氣管插管全麻，俯臥位，頭低臀高,腰椎后正中切口,切除棘突及推板。硬膜后正中縱行切開顯露馬尾神經(jīng)，依椎間孔位置判斷脊神經(jīng)根的節(jié)段，一般L5神經(jīng)根最粗。依各自特征鑒別前后根，一般后根比前根寬而扁，顏色淺，位于前根后側(cè)，用分離鉤輕輕刺激不會引起肌肉收縮。將后根依自然分界線分成2?4束，用神經(jīng)閾值測定儀刺激每一束。測出每一束的閾值，切斷閾值較低的分束，一般切斷比例為：L2—
8、L330?40%,1_5—S140?50%,L4一般不切斷。沖洗切口，縫合硬膜，置放引流管，關(guān)閉切口。七、脊神經(jīng)的定位由于
