醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查問卷.doc

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1、****人民醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查問卷尊敬的病員（家屬）同志：您好！首先代表林芝市人民醫(yī)院感謝您對(duì)醫(yī)院工作的關(guān)心與支持，您的支持將起到促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量與水平的作用。請(qǐng)您對(duì)以下問題如實(shí)發(fā)表您的意見，我們承諾對(duì)您的所提供的所有信息嚴(yán)格保密，謝謝！以下問題請(qǐng)?jiān)跈M線處填寫具體內(nèi)容，在相應(yīng)的選擇項(xiàng)下劃“√”。一、基本情況1.您的住院日期是：年月日2.您的住院病區(qū)是：3.您知道自己的主管醫(yī)生嗎？知道□不知道□4.您的身份是：患者本人□家屬□親友□二、請(qǐng)您對(duì)本院提供的服務(wù)滿意度給予評(píng)價(jià)1.您是否購買了相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)：無□農(nóng)村合作醫(yī)療□城市職工醫(yī)?！醭鞘芯用襻t(yī)?！跗渌?.您本次在該院住院是：第1次□

2、第2次□第3次及以上□3.您本次住院的途徑：門診掛號(hào)□其它病房轉(zhuǎn)入□急診住院□朋友直接辦理□4.您對(duì)入院手續(xù)的辦理流程：很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□5.您對(duì)進(jìn)入病房后護(hù)理人員接待您的態(tài)度：很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□6.您對(duì)進(jìn)入病房后主管醫(yī)生接待您的態(tài)度：很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□7.您進(jìn)入病房后主治醫(yī)師（上級(jí)醫(yī)師）對(duì)您進(jìn)行檢查的時(shí)間是：入院當(dāng)天□入院后第二天□入院后第三天□入院第四天后□8.您在醫(yī)院是否接受了健康宣教：是□否□如果是，您對(duì)所患疾病的相關(guān)知識(shí)了解的程度：很了解□比較了解□一般□不了解□9.您住院期間陪護(hù)情況：親屬□自費(fèi)請(qǐng)護(hù)

3、工或陪護(hù)□護(hù)士□沒有□10.您對(duì)主管醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□11.您對(duì)主治(主任)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□12.您認(rèn)為醫(yī)生查房時(shí)，對(duì)病情的詢問了解是否全面:全面細(xì)致□大致了解□粗略了解□不認(rèn)真□13.您對(duì)醫(yī)生向您或您的親屬介紹病情是否滿意：很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□14.醫(yī)院是否認(rèn)可您在其他同級(jí)醫(yī)院近期的檢驗(yàn)結(jié)果及影像資料：是□否□不知道□15.醫(yī)生開具CT、核磁、彩超等大型檢查或使用貴重藥品時(shí)是否提前征求了您的意見：征求□只是告知□沒有征求□16.醫(yī)護(hù)人員對(duì)您隱私的尊重、保護(hù)程度讓您感到：很不滿意□不

4、太滿意□一般□比較滿意□很滿意□17.您認(rèn)為醫(yī)生的技術(shù)水平：很差□比較差□一般□比較好□很好□18.您對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)：很差□比較差□一般□比較好□很好□19.您認(rèn)為護(hù)士的技術(shù)水平與護(hù)理質(zhì)量：很差□比較差□一般□比較好□很好□20.您認(rèn)為您這次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用是否合理：不合理□基本合理□合理□21.您本次住院醫(yī)療費(fèi)用中所占比例最多的是：藥費(fèi)□檢查費(fèi)□手術(shù)費(fèi)□治療費(fèi)□其他□22.您對(duì)您的醫(yī)療費(fèi)用情況是否查詢過：是□否□如果查詢過，是以何種方式：電腦查詢機(jī)□收費(fèi)處□向醫(yī)護(hù)人員詢問□每日費(fèi)用清單□其它□23.您接受醫(yī)療服務(wù)中是否給過醫(yī)務(wù)人員額外的報(bào)酬？是□否□如果是，以何種方式（可選

5、擇多項(xiàng)）給過醫(yī)務(wù)人員額外報(bào)酬？送紅包□送禮物□宴請(qǐng)□送購物卡□其它（請(qǐng)寫出）□如果是，大約值元24.您對(duì)該醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的總體印象：很差□差□一般□比較好□很好□25.您對(duì)病房的環(huán)境衛(wèi)生條件：很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□26.您對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體評(píng)價(jià)：很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□27.您對(duì)醫(yī)院文化建設(shè)的總體印象很不滿意□不太滿意□一般□比較滿意□很滿意□28.如果您還是否愿意到該院看病就醫(yī)：愿意□不愿意□不一定□29.您是否愿意推薦您的家人和朋友到該院看病就醫(yī)：愿意□不愿意□不一定□您的其它希望、意見、建議是：“本次調(diào)查到此結(jié)束，感謝您的支持與關(guān)心”

6、（以下由調(diào)查員填寫）就診科室初步臨床診斷調(diào)查員簽名：調(diào)查時(shí)間年月日