兒童淋巴母細(xì)胞淋巴瘤診療規(guī)范（2019年版）.pdf

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1、附件5-1兒童淋巴母細(xì)胞淋巴瘤診療規(guī)范（2019年版）一、概述淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(lymphoblasticlymphoma,LBL)是一組起源于不成熟前體T或B淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，約占兒童非霍奇金淋巴瘤（NonHodgkinLymphoma,NHL）的35%～40%，是兒童NHL最常見(jiàn)的病理類型之一。由于LBL與急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cutelymphocyticleukemia,ALL）具有相似的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征，這些特征包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因型、細(xì)胞遺傳學(xué)以及臨床表現(xiàn)和預(yù)后，因此當(dāng)前WHO分類將二者共同歸于前體淋巴細(xì)胞腫瘤，命名為前體T/B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T/B-

2、ALL/LBL）。當(dāng)臨床以腫瘤性病灶起病而無(wú)骨髓及外周血浸潤(rùn)或骨髓中腫瘤性淋巴母細(xì)胞小于25%時(shí)診為L(zhǎng)BL；當(dāng)有骨髓和外周血受累，骨髓中淋巴母細(xì)胞大于25%時(shí)，則診為ALL。按照免疫表型分為T細(xì)胞型（約占70%～80%）和B細(xì)胞型（約占20%～30%）。近年來(lái)，通過(guò)采用與危險(xiǎn)度相關(guān)的類似治療ALL的方案化療，使療效得到顯著提高，一些治療中心5年無(wú)事件生存率（Event-freesurvival，EFS）已達(dá)到75%～90%。二、適用范圍依據(jù)患兒臨床特點(diǎn)，經(jīng)腫物活檢、胸腹水或骨髓細(xì)胞形-1-態(tài)學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)確診，并經(jīng)至少兩家三級(jí)甲等醫(yī)院病理專家會(huì)診結(jié)果一致，按W

3、HO2016淋巴系統(tǒng)腫瘤病理診斷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型的兒童和青少年LBL。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.前體T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-LBL）：前T細(xì)胞腫瘤85%～90%表現(xiàn)為L(zhǎng)BL，少數(shù)表現(xiàn)為ALL。好發(fā)于年長(zhǎng)兒，中位發(fā)病年齡9-12歲。男性多見(jiàn)，男女之比（2.5～3）:1。典型的臨床表現(xiàn)為前縱膈腫物，出現(xiàn)輕重不等的氣道壓迫癥狀如咳嗽、胸悶、喘息、氣促、端坐呼吸等，伴胸膜侵犯可合并胸腔積液，加重呼吸困難；縱膈腫物壓迫食管可引起吞咽困難；壓迫上腔靜脈可致靜脈回流受阻、頸面部和上肢水腫，即“上腔靜脈綜合征（superiorvenacavasyndrome）”；侵犯心包，可導(dǎo)致惡性的心包積液和

4、心包填塞。淋巴結(jié)病變約占70%，以頸部、鎖骨上和腋下多見(jiàn)。部分患者合并肝脾腫大。約50%骨髓受累；約15%中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，腦膜病變多于腦實(shí)質(zhì)病變；性腺受累約占5%。本病往往進(jìn)展迅速，90%以上病例就診時(shí)已處于臨床Ⅲ、Ⅳ期。2.前體B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(B-LBL)：與前體T細(xì)胞腫瘤相反，前B細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤85%以上表現(xiàn)為ALL，只有10%～20%為L(zhǎng)BL。B-LBL發(fā)病年齡較小，中位年齡小于6歲。發(fā)病無(wú)明顯性別特征。常見(jiàn)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大及皮膚、軟組織(尤-2-其是頭頸部)、骨（常見(jiàn)于股骨、脛骨、脊柱骨）等結(jié)外侵犯，表現(xiàn)為皮膚多發(fā)性紅色結(jié)節(jié)，骨內(nèi)孤立性腫塊，影像學(xué)檢查示溶骨性或硬化性病變

5、；少見(jiàn)的表現(xiàn)有縱膈、胸膜侵犯，內(nèi)臟侵犯如腎臟、消化道浸潤(rùn)等。也易發(fā)生骨髓和CNS浸潤(rùn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.病理檢查：所有病人均需通過(guò)腫瘤組織或骨髓病理活檢確診。（1）病理形態(tài)學(xué)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤常侵犯淋巴結(jié)包膜、結(jié)外脂肪和纖維組織。瘤細(xì)胞呈彌漫性致密的相對(duì)單一性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，細(xì)胞中等大小，核質(zhì)比高，核圓形、卵圓形或曲形核，染色質(zhì)細(xì)如粉塵，核仁常不明顯，胞質(zhì)稀少淡染，核分裂象多見(jiàn)。細(xì)胞學(xué)特征與FAB分型中的L1或L2型幼稚淋巴細(xì)胞相對(duì)應(yīng)。瘤細(xì)胞間很少有其他反應(yīng)性細(xì)胞成分，部分病例可見(jiàn)“星空現(xiàn)象”。（2）免疫表型①淋巴母細(xì)胞的標(biāo)志：包括TdT、CD99、CD34、CD1a。LBL來(lái)源于前體

6、的T或B淋巴細(xì)胞，TdT被認(rèn)為是前體淋巴細(xì)胞的特征性標(biāo)志，胸腺或骨髓前T、前B細(xì)胞均可呈現(xiàn)陽(yáng)性表達(dá)，文獻(xiàn)報(bào)道其陽(yáng)性率可達(dá)90%～95%。CD99也被認(rèn)為是前T細(xì)胞的良好標(biāo)記物，但它不僅表達(dá)于人的胸腺皮質(zhì)細(xì)胞以及ALL/LBL細(xì)胞中，在Ewing's肉瘤（ES）、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（PNET）以及胸腺瘤中也均有陽(yáng)性表達(dá)，因此在鑒別診斷上必須配以相應(yīng)的其他有效標(biāo)志聯(lián)合觀察。-3-②T-LBL發(fā)生于胸腺組織，腫瘤細(xì)胞來(lái)源于前胸腺細(xì)胞、胸腺細(xì)胞，表達(dá)CD3、CD2、CD5、CD7，CD7是其特異性抗原。目前認(rèn)為T-LBL來(lái)源于胸腺中發(fā)育相對(duì)成熟的前體T細(xì)胞，而T-ALL較之有更早期的分化階段。

7、COG報(bào)告了180例T-LBL的免疫表型特征與T-ALL相似，但CD4/CD8雙陽(yáng)性的發(fā)生率明顯高于后者，也支持T-LBL具有更成熟免疫表型。③B-LBL腫瘤細(xì)胞來(lái)源于骨髓，屬于前前B、前B、普通B階段，表達(dá)CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a，其中CD79a為B細(xì)胞特異性抗原。Mayer等報(bào)道22%B-LBL存在免疫球蛋白γ輕鏈的缺失，而在B-ALL中的發(fā)生率僅為1%，也提示了B-LBL來(lái)源于較B-ALL稍成熟階段的前體B細(xì)胞。