氣管插管術(shù)前談話知情同意書.doc

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1、海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科危重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管術(shù)前談話知情同意書患者＿＿＿＿＿性別＿＿年齡＿＿科別＿＿＿＿＿床號＿＿住院號：＿＿＿＿＿。目前診斷為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。擬定手術(shù)或操作：氣管插管術(shù)一、氣管插管術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險及意外如下：1、麻醉意外2、術(shù)中傷及唇、舌、齒、咽喉、氣管等致口唇、舌破裂出血，牙齒松動或脫落、咽喉出血水腫、氣道出血、誤入食道等。3、術(shù)中插管困難，窒息可能。4、術(shù)中呼吸、心跳驟停。5、術(shù)后誤吸、肺部感染和肺不張。6、術(shù)后氣管食管瘺，氣管胸膜瘺。7、術(shù)后需長時間帶管，必要時需行氣管切開。8、導(dǎo)管堵塞、脫出，導(dǎo)管套囊破

2、裂，需重新插管。9、插管失敗。10、其它難以預(yù)料的意外。談話醫(yī)師：＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日手術(shù)志愿書病人姓名：因患病經(jīng)你院醫(yī)師詳細(xì)檢查和診斷后，認(rèn)為需要施行氣管插管術(shù)，有關(guān)手術(shù)、操作診療中，可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、后遺癥及意外，以及危及生命等情況，你院醫(yī)師已與我們詳細(xì)講清，親屬已完全了解，愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險，請求你院醫(yī)護(hù)人員施行相關(guān)手術(shù)或操作?；颊呒覍俸炞郑海撸撸撸吲c患者的關(guān)系：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日