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1、老年人肺部感染的特點和抗菌治療（陳延華講）老年人肺部感染的特點和抗菌治療何禮賢（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）老年人感染性疾病屮，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重（AECB）為最,成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%o冇統(tǒng)計表明肺炎死亡者中老年人約占70%。肺炎嚴重程度隨年齡增長而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3?4倍,60?70歲患者的病死率可達51%-61%0我國部分城市如上海已進入老齡化社會，1999年末$60歲以上老年人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%,$65歲者占13.
2、8%o老年人肺部感染仍是新世紀需要面對的一大難題。一、老年人肺部感染的臨床特點（一）病原體多樣化老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%,流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達15%,其他如病毒、衣原體亦常有所見?？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G■桿菌約占75%,多重感染尤其常
3、見，占1/3或更高。（二）臨床和X線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴冇基礎(chǔ)疾病患者中可冇嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實變體征。老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)；肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全實變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同
4、樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。（三）診斷治療限制因素多老年人較青壯年口咽部定植的G■桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以老年人咳痰標(biāo)本細菌學(xué)檢查的診斷價值進一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素（頭泡咲辛等）吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，粘膜
5、表面具冇吸收功能的細胞數(shù)量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低,均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積（Vd）降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響,對藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。（四）并發(fā)癥多老年常患有多種慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)
6、病危險因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、謔妄等嚴重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。二、診斷如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型
7、，關(guān)鍵在于警惕,及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風(fēng)險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針対性不強，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原（因）診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只耍估
8、計患者能夠勝任和沒冇絕對禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。三、治療早期（V8h）合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。（一）老年人肺部感染抗菌治療的基木原則：1?盡可能選擇殺菌劑，B■內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；2.應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭
