慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑表單.doc

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1、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷_慢性膽囊炎急性發(fā)作_（ICD-10：K81.006）；行_腹腔鏡膽囊切除術(shù)/開(kāi)腹膽囊切除術(shù)患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第_1_天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第_2_天（手術(shù)后第1天）診療工作□完善病史□開(kāi)具相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□確定治療方案□記錄病史及查房錄□完成術(shù)前準(zhǔn)備□簽署手術(shù)知情同意□□□完成手術(shù)相關(guān)記錄□向家屬說(shuō)明手術(shù)情況□□□□□□□□上級(jí)醫(yī)師查房□病情變化□生命體征變化□引流情況□觀察手術(shù)切口□分析實(shí)驗(yàn)室檢查□注意水電解質(zhì)平衡□完成病

2、史記錄□重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普外科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食□□□□□□□臨時(shí)醫(yī)囑：□血尿常規(guī)□肝腎功能，電解質(zhì)，出凝血功能，血糖，淀粉酶，CRP□腹部超聲□心電圖□急診行膽囊切除術(shù)□抗炎治療□液體治療□必要時(shí)胸片、腹部立臥位平片□必要時(shí)心肌標(biāo)志物□必要時(shí)CT或MRCP□必要時(shí)血培養(yǎng)□必要時(shí)血?dú)夥治觥醣匾獣r(shí)糞常規(guī)+OB長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食□心電監(jiān)護(hù)□吸氧□腹腔負(fù)壓球（視情況）□抗炎治療□液體治療□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）□必要時(shí)保留導(dǎo)尿□必要時(shí)胃腸減壓□必要時(shí)記24小時(shí)出入水量□必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖臨時(shí)醫(yī)囑：□抗炎治

3、療□液體治療□明查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)□必要時(shí)急查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)□□□□長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食□吸氧□腹腔負(fù)壓球（視情況）□抗炎治療□液體治療□既往基礎(chǔ)用藥□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）□停心電監(jiān)護(hù)（視情況）□停胃腸減壓（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口換藥□調(diào)整液體治療□必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓□視病情實(shí)施其他治療方案□□□□必要時(shí)感染性疾病篩查，定血型護(hù)理工作□辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）□按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)護(hù)理措施□了解既往史及過(guò)敏史□完成入院各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施

4、□用藥指導(dǎo)（如有）□飲食指導(dǎo)：禁食禁飲□靜脈采血□相關(guān)檢查配合指導(dǎo)□評(píng)估癥狀和體征，觀察病情變化□落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備□心理支持,緩解焦慮、恐懼□疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)□按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理措施□密切觀察病情變化和傷口情況□完成術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施□疼痛評(píng)估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)□協(xié)助改變體位□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰□各類管路評(píng)估、護(hù)理及指導(dǎo)□營(yíng)養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)□靜脈采血（必要時(shí)）□按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理□密切觀察病情變化和傷口情況□協(xié)助改變體位，取半臥

5、位□早期下床活動(dòng)指導(dǎo)并協(xié)助下床□觀察胃腸功能恢復(fù)情況，按醫(yī)囑停止胃管、導(dǎo)尿管□疼痛評(píng)估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)□呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰□各類管路評(píng)估、護(hù)理及指導(dǎo)□營(yíng)養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)變異□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第_3_天（術(shù)后第2天）住院第_4-5_天（術(shù)后第3-4天）住院第_5-6_天（術(shù)后第4-5天）診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□病情變化□生命體征變化□引流情況□觀察腹部情況，胃腸道功能恢復(fù)情況□注意水電解質(zhì)平衡□完成病史記錄□□上級(jí)醫(yī)師查房□病情變化□生命體征變化□引流情況□觀察腹部情況

6、，胃腸道功能恢復(fù)情況□注意水電解質(zhì)平衡□完成病史記錄□必要時(shí)特殊檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□告知出院注意事項(xiàng)□告知后續(xù)治療方案及隨訪方案□告知膽囊造瘺管相關(guān)事項(xiàng)（視情況）□完成出院相關(guān)病史□重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□腹腔負(fù)壓球（視情況）□液體治療□既往基礎(chǔ)用藥□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）□拔除尿管（視情況）□抗炎治療（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□調(diào)整液體治療□進(jìn)低脂流質(zhì)（視情況）□視病情實(shí)施其他治療方案□明復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二或三級(jí)護(hù)理□既往基礎(chǔ)用藥□低脂流質(zhì)或半流質(zhì)（視情況）□減少或停

7、止液體治療□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口換藥（酌情）□改低脂半流質(zhì)（視情況）□拔除引流（視情況）□必要時(shí)復(fù)查超聲或CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□三級(jí)護(hù)理□低脂半流質(zhì)□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）□臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口拆線（視時(shí)間）□出院后相關(guān)用藥□□護(hù)理工作□按二級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理□觀察病情變化和傷口情況□協(xié)助下床活動(dòng)□停止鎮(zhèn)痛泵并行疼痛評(píng)估□呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰□各導(dǎo)管評(píng)估、護(hù)理及指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)：低脂流質(zhì)，觀察進(jìn)食情況□營(yíng)養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)□按二級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理□晨靜脈采血□

8、活動(dòng)：協(xié)助下床活動(dòng)□觀察病情變化和傷口情況□呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰□拔除傷口引流管后觀察引流管口滲液情況□飲食指導(dǎo)：低脂半流質(zhì)，觀察進(jìn)食情況□用藥及康復(fù)指導(dǎo)□檢查配合指導(dǎo)（必要時(shí)）□活動(dòng)：