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1、阿德福韋酯與低磷血癥一、低磷血癥基本概念：成人血漿磷低于0.75mmol/L（2.32mg/dl），兒童血漿磷低于1.45mmol/L（4.5mg/dl）即稱低磷血癥（hypophosphatemia）磷是人體細(xì)胞內(nèi)最豐富的陰離子，成人體內(nèi)含磷600～700g，其中約85％貯于骨骼中，15％在軟組織，0.1％在細(xì)胞外液。磷為細(xì)胞內(nèi)的主要陰離子，在很多細(xì)胞功能中起到重要作用。二、阿德福韋酯與低磷血癥阿德福韋酯在體內(nèi)主要通過腎小球濾過和腎小管主動分泌經(jīng)腎臟排泄。當(dāng)其劑量過大或藥物轉(zhuǎn)運蛋白功能異常時，可致近曲小管細(xì)胞內(nèi)藥物濃度升
2、高，造成線粒體損害，腎小管功能障礙，對磷的重吸收減少，導(dǎo)致低磷血癥。阿德福韋酯是一種三磷酸腺苷類似物，能干擾能量代謝過程，其腎毒性作用的機制是損傷線粒體(由于肉堿的消耗和DNA多聚酶γ的作用)及近端小管轉(zhuǎn)運蛋白功能。腎毒性作用表現(xiàn)為近端腎小管功能障礙。有報道使用阿德福韋酯（30mg/d）72周時，22%~25%的患者出現(xiàn)近端腎小管毒性表現(xiàn)，其發(fā)生腎毒性作用的時間與劑量沒有關(guān)系，但其發(fā)生率有劑量依賴性。既往研究顯示，阿德福韋酯導(dǎo)致的低磷血癥呈時間依賴性，且與劑量有關(guān)，劑量越大，低磷血癥出現(xiàn)越早。阿德福韋酯10mg/d治療慢性
3、乙肝相對安全，低血磷（＜0.65mmol/L）的發(fā)生率僅為0.5%～1.1%。然而，最近有文獻(xiàn)報告，在阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療的患者中，血磷＜0.81mmol/L者達(dá)16%。臨床表現(xiàn)慢性低磷血癥最常見的臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，臨床上稱為“低磷性骨病”等。主要表現(xiàn)為肌無力、骨痛、骨密度降低、ALP升高。嚴(yán)重的低磷血癥還可導(dǎo)致橫紋肌溶解、神經(jīng)功能障礙等?；颊叱械土仔怨遣⊥?，還有明顯的周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，肌電圖提示周圍神經(jīng)損害以感覺神經(jīng)軸索為主。關(guān)于低磷血癥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病早有報道，其多發(fā)生在胃腸外靜脈高營養(yǎng)治療的患者中，與低磷血癥
4、造成的神經(jīng)細(xì)胞能量供應(yīng)不足，神經(jīng)功能損害有關(guān)。但檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，尚無關(guān)于阿德福韋酯致低磷性周圍神經(jīng)病的報告。診斷思路（一）初步診斷思路及問診目的 患者骨痛影響到活動，首先應(yīng)考慮到代謝性骨病的可能。通過病史詢問應(yīng)了解患者疾病發(fā)展的情況：如最初疼痛如何發(fā)生，有何誘因，早期癥狀是間斷還是持續(xù)，如何可以緩解，后期癥狀嚴(yán)重到何種程度，尋求過何種診治，對各種治療反應(yīng)如何等。還應(yīng)了解患者是否進(jìn)行血尿鈣磷，堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平的檢測，從而為下一步診斷提供方向。（二）問診主要內(nèi)容和目的1.患者癥狀的特點和發(fā)生發(fā)展以及目前嚴(yán)重到何種
5、程度。 骨痛還是骨關(guān)節(jié)疼痛，有無肌肉無力疼痛和神經(jīng)性疼痛？患者是否有病理性骨折史？ 2.患者就診情況，化驗檢查有無陽性發(fā)現(xiàn)？血尿鈣磷，血堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素的檢測。 3.患者既往健康狀況？服藥史? 腎上腺皮質(zhì)激素，抗凝劑，抗腫瘤藥物，抗癲癇藥物，抗抑郁藥物等（三）初步檢查內(nèi)容及目的1.血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)。 2.血鈣磷堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平以及尿鈣磷水平初步評價骨代謝狀況。 3.免疫全項和風(fēng)濕抗體，甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能檢測尋找可能病因。 4.骨密度和骨骼X線檢查評價骨骼狀況。5.血氣分析
6、和尿酸化功能，葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗同時檢測5段尿糖，活性維生素D的檢測，尿電解質(zhì)和尿蛋白和尿氨基酸分析檢測評價腎小管是否存在其他功能損傷。范可尼綜合征是多種病因所致的以近端腎小管功能障礙為特征的一組疾病，由瑞士Fanconi在1931年首先報道。因近端小管重吸收功能及1α羥化酶功能障礙致葡萄糖、碳酸氫根、磷酸鹽、尿酸、小分子量蛋白質(zhì)、鉀、鈉、鈣、部分氨基酸及水從尿中排泄過多。臨床表現(xiàn)為磷酸鹽尿、腎性糖尿、腎性多種氨基酸尿、蛋白尿和低磷血癥等。治療：對于無癥狀的低磷血癥主要應(yīng)治原發(fā)病，去除病因。1、停藥；（調(diào)整抗病毒方
7、案）2、補磷:注意補充鈣三醇口服處方可用復(fù)方磷酸鹽液，內(nèi)含磷酸氫二鈉73.1g，磷酸二氫鉀6.4g，加水至1000ml，每次10~60ml，日服3~5次，腎功能不全時禁用靜脈補磷配方為磷酸氫二鈉14.5g（相當(dāng)無水品5.75g），磷酸二氫鉀1.3g，加注射水100ml，加入5％葡萄糖液中靜脈點滴3、對癥處理預(yù)后停用阿德福韋酯后血磷很快恢復(fù)正常，低磷性骨病好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)正常，但四肢感覺減退無明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查肌電圖發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)尤其是感覺神經(jīng)仍有明顯損害，提示該藥導(dǎo)致的低血磷可逆，但低血磷所致的器官損害，尤其周圍神經(jīng)損害不能很快
8、完全恢復(fù)小結(jié)在阿德福韋酯治療期間應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)檢查，尤其要注意血磷監(jiān)測，即使血清肌酐水平正常的患者也可能發(fā)生嚴(yán)重的低磷血癥。低磷血癥?？蓪?dǎo)致低磷性骨病，也可以導(dǎo)致周圍神經(jīng)病，值得警惕
