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1、第三節(jié)心肌炎心肌炎（myocarditis）指心肌本身的炎性病變。病因：主要是病毒感染如柯薩奇A、B，ECHO，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感等。發(fā)病機(jī)理：病毒直接侵犯心肌和心肌內(nèi)小血管，免疫性心肌損傷組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞融解，間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤由病毒感染所致心肌炎病程在3個(gè)月以內(nèi)。病毒感染3周內(nèi)出現(xiàn)心臟損害表現(xiàn)。心電圖改變：心律失常，ST段改變。心肌損傷指標(biāo)（TnI,TnT,CK-MB）。病原學(xué)依據(jù)。感染后出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎急性重癥心肌炎阿斯綜合征發(fā)作，心力衰竭，心源性休克，急性腎功
2、能衰竭，室速伴低血壓，心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)。此型病情兇險(xiǎn)，可在數(shù)日數(shù)周內(nèi)死于泵衰竭或嚴(yán)重心律失常實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖X線胸片血液生化檢查：血沉、CK-MB、心肌肌鈣蛋白T/I、GPT外周血病原學(xué)檢查ELISA檢測血清柯薩奇病毒IgM抗體，RT-PCR檢測血清腸病毒RNA同位素心肌顯像心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)和組織學(xué)診斷圖3-9-2急性病毒性心肌炎心電圖可見大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（左），胸片示治療前后心影變化急性病毒性心肌炎的診斷前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB
3、病毒檢測：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等排除其他：甲亢、AMI治療治療目標(biāo)：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率。一般治療：盡早休息，減輕心臟負(fù)荷?？共《局委煟焊蓴_素、黃芪。抗菌治療：青霉素或紅霉素。保護(hù)心肌：維生素C、輔酶Q10片。糖皮質(zhì)激素治療：房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克心臟擴(kuò)大伴心衰。對癥治療。思考題病毒性心肌炎與擴(kuò)張型心肌病之間有何聯(lián)系？擴(kuò)張型心肌病的診斷依據(jù)？肥厚型心肌病的診斷依據(jù)？病理性Q波可見于哪些心臟疾病？第十二章心包疾病 (pericardialdiseases)程龍獻(xiàn)華中科技大
4、學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科概述心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔。心包腔內(nèi)含少量（30ml）液體。心包疾病可分為急性心包炎、慢性心包積液、粘連性心包炎、亞急性滲出性縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎等。臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎常見。第一節(jié)急性心包炎（acutepericarditis）急性心包炎是由于心包臟層和壁層急性炎癥引起的以胸痛、心包摩擦音為特征的綜合征心包炎的主要病因1、急性非特異性2、感染：病毒，如柯薩奇A、B病毒、艾滋病毒等細(xì)菌，如結(jié)核桿菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌等真菌，如念球菌屬、酵酶菌等其他，如阿米巴、支原
5、體等3、自身免疫：風(fēng)濕熱和結(jié)締組織病，心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征4、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌、乳腺癌等5、代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)6、物理因素：外傷、放射性7、鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ?、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死病理生理心包腔壓力接近零或低于大氣壓。少量積液不影響血流動(dòng)力學(xué)。急性心臟壓塞：心包腔內(nèi)液體迅速增多，心包無法伸展以適應(yīng)其容量的變化，使心包內(nèi)壓力急驟上升，心室舒張期充盈受阻，周圍靜脈壓升高，心排血量降低，血壓下降。臨床表現(xiàn)一、纖維蛋白性心包炎心前區(qū)疼痛：急性非特異性心包炎和感染性心包炎。與呼吸，體位有關(guān)；有放射痛。典型
6、體征：心包摩擦音。臨床表現(xiàn)二、滲出性心包炎呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)端坐呼吸，身體前傾，面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等。心臟搏動(dòng)減弱，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，心率快，心包叩擊音，Ewart征（左肺受壓迫征）。臨床表現(xiàn)三、心臟壓塞：急性心臟壓塞：急性循環(huán)衰竭、休克等。Beck三聯(lián)征：頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍。慢性心臟壓塞征：頸靜脈怒張，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。動(dòng)脈壓變小、脈搏細(xì)弱。奇脈。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查化驗(yàn)檢查：WBC增多、血沉增快、CRP增高超聲心動(dòng)圖心電圖X線胸片心包穿刺心包活檢主要病因類型第二節(jié)
7、縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床病征。病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎病因以結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性、放射性心包炎等有關(guān)病理心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化。有時(shí)被纖維組織完全填塞成為一個(gè)纖維疤痕組織外殼。心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮。心包透明樣變性--非特異性。結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變--結(jié)核性。病理生理由于心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降，臨床表現(xiàn)為心率加快、呼
8、吸困難和血壓下降、肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水等。Kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者。慢性縮窄，一年以上發(fā)生縮窄者。癥狀早期表現(xiàn)為心慌、勞力性呼吸困難。后
