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1、心源性腦栓塞臨床依據(jù)TOAST分型可將缺血性卒中分為不同亞型，其中心源性腦栓塞大約占30%，不僅如此，在大約占30%至40%的隱源性卒中病例中，有高達60%的病例可能在之后明確為心源性栓塞。近期，來自美國的學(xué)者Sacchetti教授發(fā)表在SeminNeurol雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于心源性腦栓塞的綜述，詳細(xì)總結(jié)了此類卒中的評估、診治策略，讓我們來一起學(xué)習(xí)一下。定義依據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，心源性栓塞是指源于心臟的血栓所致的動脈栓塞。心源性栓塞存在三種發(fā)生機制：血流穩(wěn)態(tài)異常或心臟結(jié)構(gòu)損害所致左心腔的局部血栓形成
2、，心臟瓣膜病或靜脈系統(tǒng)至動脈系統(tǒng)的反常栓塞。臨床表現(xiàn)栓塞性卒中的臨床特點包括突發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損表現(xiàn)（常為皮層受累），在起病時即達疾病高峰。通常，最初的嚴(yán)重功能缺損在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)有所改善，主要的原因是由于血栓的自發(fā)溶解及栓塞血管再通。懷疑心源性栓塞者的診斷評估·腦實質(zhì)影像學(xué)·所有懷疑卒中或TIA的患者均應(yīng)行頭顱影像學(xué)檢查排除腦出血。最初的頭CT可能發(fā)現(xiàn)慢性皮層梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。MRI在檢測急性腦缺血中優(yōu)于CT。DWI?？砂l(fā)現(xiàn)一個至數(shù)個邊界清楚的皮層梗塞灶，且位于不同的血管供血區(qū)。若梗塞
3、灶均位于同一血管供血區(qū)，需排除大動脈粥樣硬化所致動脈至動脈栓塞或低灌注。盡管大多數(shù)心源性栓塞累及皮層，但也可以出現(xiàn)皮層下、丘腦及腦干卒中，臨床醫(yī)師需從臨床表現(xiàn)、不同的危險因素及神經(jīng)影像中區(qū)分腔隙性梗塞及心源性栓塞。對于同時發(fā)生的多發(fā)性腦梗塞，尤其是年輕患者或伴有系統(tǒng)性疾病的患者，需要考慮的其他不常見的病因如夾層、血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征等?！ば呐K評估：（1）重視肌鈣蛋白的檢測·依據(jù)AHA/ASA指南，所有懷疑卒中或TIA者均應(yīng)行心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢查，尤其是肌鈣蛋白。入院時肌鈣蛋白的升高可在近
4、三分之一的缺血性卒中患者中出現(xiàn)。一項觀察研究發(fā)現(xiàn)，入院時肌鈣蛋白升高水平可作為致死率的預(yù)測因子。其他被發(fā)現(xiàn)與心源性卒中相關(guān)的結(jié)構(gòu)及生化標(biāo)記物包括，左心房直徑、左心耳形態(tài)與功能障礙、心電圖的p波異常，陣發(fā)性室上型心動過速及NT-前BNP蛋白。目前還需要進一步研究明確具有這些生物標(biāo)記物的患者是否可通過抗凝治療預(yù)防卒中再發(fā)而獲益。·心臟評估：（2）重視陣發(fā)性房顫的檢測·持續(xù)的心律監(jiān)測對檢測陣發(fā)性心律失常至關(guān)重要，根據(jù)監(jiān)測設(shè)備及持續(xù)時間的不同，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的概率為3.2～30%不等。住院患者的遠(yuǎn)程監(jiān)控可發(fā)現(xiàn)約
5、10%的新發(fā)房顫，但對于心源性栓塞或者原因不明的卒中的患者若未發(fā)現(xiàn)房顫，還應(yīng)進行更長時間的監(jiān)測。一項SMART研究顯示對于原因不明的缺血性卒中患者進行長達30天的心律監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)11%的患者存在陣發(fā)性房顫，這些患者中絕大多數(shù)并無任何癥狀?！ば呐K評估：（3）結(jié)構(gòu)異常的檢測·經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）可提供關(guān)于心臟結(jié)構(gòu)異常、運動功能、潛在的卵圓孔未閉（PFO）、房間隔缺損、室壁動脈瘤或者心臟血栓等信息，經(jīng)食道彩超（TEE）可更好的評估左心耳、左心房、主動脈弓及心臟分流情況。但大多數(shù)其情況下，經(jīng)胸壁彩超因其不具有
6、侵襲性，更安全價廉而應(yīng)用更為廣泛。心臟核磁（CMR）檢查被認(rèn)為是一種在缺血性卒中患者中進一步評價心臟結(jié)構(gòu)的更可靠且非侵襲性的診斷方式。事實上，CMR更適于診斷心臟腫瘤及各種心臟肌病，在檢測主動脈弓疾病與心臟血栓，以及評估左心房結(jié)構(gòu)與動力學(xué)功能方面與經(jīng)胸壁心臟彩超相當(dāng)。心源性栓塞的常見病因：表1心源性卒中的病因、風(fēng)險和治療LAVD：左心室輔助裝置（leftventricularassistdevice）,TAVR:經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement
7、），AVR主動脈瓣置換術(shù)（AorticValveReplacement）·心房顫動及房性心律失?！?）流行病學(xué)及發(fā)病機制心房顫動是心源性卒中最常見的危險因素。房顫是一種常見的疾病，發(fā)生房顫的危險因素包括年齡、祖先為歐洲籍、高血壓、糖尿病、體重（體重指數(shù)為超高）、甲亢、酗酒及心電圖顯示左心室肥厚及左心房增大。Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)50～59歲人群的卒中中房顫所致者可占1.5%，但在80～89歲人群中可占接近24%。房顫也是卒中嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)與致死的獨立危險因素。陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫與永久性房顫
8、在其卒中風(fēng)險與抗凝治療獲益中無明顯差異。圍手術(shù)期房顫的發(fā)病例約為0.4～40%，尤其是在心胸外科手術(shù)中發(fā)病率更高。圍手術(shù)期房顫患者可顯著增加卒中風(fēng)險雖然心房顫動被認(rèn)為是卒中及其他系統(tǒng)性栓塞事件的危險因素，但其確切聯(lián)系并不清楚。一直以來都認(rèn)為房顫患者不協(xié)調(diào)的心房收縮導(dǎo)致血流停滯及血栓形成是左心房血栓形成的機制，左心耳位置更易形成。該血栓可栓塞動脈系統(tǒng)，繼而導(dǎo)致卒中或其他系統(tǒng)性動脈栓塞。近期兩項臨床研究挑戰(zhàn)了這一經(jīng)典理論，并提出房顫可直接導(dǎo)致血
