電子病歷基本規(guī)范.pdf

《電子病歷基本規(guī)范.pdf》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存、和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。應(yīng)用字處理軟件如Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》管理。第四

2、條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄日期，采用12小時制記錄時間。第七條電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，使用統(tǒng)一的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用數(shù)字認(rèn)證技術(shù)識別操作人員身份，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；并確認(rèn)該數(shù)字認(rèn)證密鑰用

3、于電子病歷時，為該操作人員專有且獨立控制。第九條醫(yī)務(wù)人員采用數(shù)字認(rèn)證密鑰登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項病歷記錄并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)按照病歷記錄格式要求生成并顯示醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名。第十條上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷的權(quán)利和義務(wù)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)嚴(yán)格設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托電子病歷系統(tǒng)為患者建立

4、個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、身份證號、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號（即病案號）并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置相應(yīng)功能，實現(xiàn)同一患者個人信息在病歷記錄中的自動生成，以保證患者姓名、性別、年齡等信息不再重復(fù)錄入，為醫(yī)療工作提供方便。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。第十三條嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能，支

5、持醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、術(shù)前平均住院日、合理用藥、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，促進合理用藥，提高醫(yī)院管理水平。第二章實施電子病歷基本條件第十五條醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：（一）成立電子病歷系統(tǒng)管理部門，配備專職人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。（三）具備電

6、子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷信息系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。第十六條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)滿足以下條件：（一）安全性。符合國家信息安全管理的要求，保護患者隱私，保障醫(yī)院日常運營數(shù)據(jù)安全，應(yīng)有數(shù)據(jù)備份機制，并建立災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)。（二）有效性。能自動記錄進入電子病歷系統(tǒng)的任何操作(如錄入、修改、查閱、復(fù)制、維護或監(jiān)控等)，記錄操作人員姓名、時間及內(nèi)容，并同電子病歷保存。（三）規(guī)范性。電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第三章電子病歷基本內(nèi)容第十七條根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特點，電子病

7、歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。第十八條門（急）診電子病歷內(nèi)容包括門（急）診電子病歷首頁、門（急）診病歷記錄、門診健康體檢記錄、醫(yī)學(xué)檢驗資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。第十九條住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、護理記錄、住院健康體檢記錄、各類醫(yī)學(xué)證

8、明書等。第四章門（急）電子病歷要求第二十條門（急）診電子病歷首頁可由患者個人信息數(shù)據(jù)庫自動生成。包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。在患者再次門診就診時，能夠更